社区高血压病患者的综合管理

社区高血压病患者的综合管理
[摘要] 高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合症，高血压病因发病率高和危害
性大已成为重要的公共卫生问题，以社区全科医学团队合作开展的高血压规范化管理是目前
高血压社区管理的主要发展方向。

文章介绍了高血压病社区综合管理的内容及方法。

［关键词］医院社区；高血压；综合管理。

改革开放以来随着经济发展与社会转型，随着生活水平的提高，生活方式逐渐变化，导
致高血压患病率逐年增加，但多达75%的人血压控制不能达标[1]，有调查研究显示，我国人
群高血压知晓率为30.2%，控制率为6.1%[2] 。

因高血压是心、脑血管疾病发病的重要诱因，
易诱发多种心、脑血管疾病，严重威胁患者生命健康[3]，因此高血压病防治工作刻不容缓。

本文就作者所在社区卫生服务中心对高血压病的社区综合管理工作具体实施成效与体会浅谈
一二。

1 三级预防措施
1.1一级预防干预对象为全民，尤其是高血压病的高危人群。

主要通过改变生活方式和
行为习惯等预防高血压的发生。

加大健康教育力度，综合多种健康教育手段，如社区宣传栏
张贴健康宣教海报、利用社区老年活动中心播放相关健康教育视频、举办高血压防护讲座、
发放健康教育手册等，提高社区居民对高血压的认知度，使社区居民知晓并能主动进行如下
行为干预：（1）合理饮食搭配：①减少钠盐摄入，平均每人每日食盐量不超过6g；②减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，以减少脂肪的摄入；③补充钾盐：每日吃新鲜蔬
菜和水果；（2）戒烟限酒；(3)主动科学的运动，有得于减轻体重；（4）良好的作息习惯；（4）心理健康，保持心态平衡。

1.2二级预防高血压病的早发现、早诊断、早治疗。

高血压病的筛查：对辖区内35岁
及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压，对于高危人群每半年至少测量1次血压，
并接受医务人员的生活方式指导。

对已经患病的群体采取规范化管理措施，以防止疾病的复
发或加重。

1.3三级预防对确诊高血压病的患者予以积极治疗，并予以每年一次免费健康体检。

（1）非药物治疗主要是生活方式的干预，包括体重控制，低盐低脂饮食、增加钾钙镁
摄入、戒烟限酒、适量运动和心理支持[4]。

生活方式和行为习惯的改变简单易行，成本低廉，是高血压防治非药物治疗的理想措施。

对于高血压1级患者，无其它心脑血管风险因素及并
发症，尝试6-12个月的生活方式改变，以期望可不需要使用药物治疗。

如果该方法无效或出
现其他风险因素，即予开始药物治疗。

（2）药物治疗需要药物治疗的患者包括：①血压持续升高，生活方式的干预后血
压仍未获得有效控制；②高血压2级或以上患者；③高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或者并发症者。

临床通用的降压药物包括利尿剂、β 受体拮抗剂、钙
拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它们降血压的机制各异，使
用降压药遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个性化。

力求将血
压控制于靶值以下，以有效预防高血压并发症的发生。

目前主张血压控制的目标值为＜ 140
/90 mmHg，糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者血压控制的
目标值为＜ 130/80 mmHg，但大于60 岁单纯收缩期高血压患者的目标值为＜ 150 /90 mmHg，通常预期大多数患者服用 1 ～ 3 种降压药物，在6 ～ 8 周的时间内血压得到有效的控制。

2 三级管理方法
2.1高血压病患者危险分层临床根据患者的测得血压值，结合其心血管病的危险因素、靶器官损害及伴随的临床情况对患者进行综合的评估，进行分级及危险分层，从而为患者制定出个性化及有针对性的干预措施，分级随访，健康宣教, 筛选高危患者重点管理[5]。

1级、2级患者以非药物治疗为主，3级患者以药物为主，综合管理，并给予频次不同的随访，最
终使患者血压得到长期稳定控制，生活质量得到改善[6]。

2.2高血压分级管理：重点管理对象是能定期到社区站接受随访管理，目前血压水平
≥180/110mmHg或血压水平160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很高危的病人；一般管理对象是能定期到社区站接受随访管理，目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人；简单管理对象，不能定期到社区站接受随访管理或目前血压水平＜140/90mmHg的病人。

3 家庭管理
指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。

在高血压病的管理过程中，患者往往不能很好地配合医生、遵从医嘱，作为医生又无法对患者进行 24 h 监督，这就使治疗方案达不到预期的效果。

家庭可以为患者提供物质和情感支持，家属可以影响患者的生活方式，比如饮食、运动等，可以督促患者按时服药，提高患者的遵医嘱比率，提高血压控制率[7]。

综上，随着高血压病社区管理水平的提高、管理经验的积累，逐渐形成了规范化管理方法。

高血压病患者由于年龄、病因、病程、血压水平、靶器官损害情况及并发症等方面的千差万别，因此要对其施行综合性及个体化的管理方案，并且管理是长期的甚至是终生的。

作为一名社区基层内科医生，深知社区卫生服务工作任重而道远，将全力以赴使社区居民健康得到永久的维护。

[参考文献]
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[2] 中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南（2005年修订版）．北京：人民卫生出版社，2006：224．
[3] 俞蔚，严静，章一丰，等．浙江三市社区老年人高血压前期和高血压患病及心血管病危险因素调查[J] ．中华老年医学杂志，2014，33(6)：668-671．
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[5] 韦新会，杨凤枝．高血压社区综合防治三级管理模式的效果观察［J］．现代养生，2014( 10) : 80．
[6] 余朝会．高血压病的社区管理现状［J］．健康必读: 下旬刊，2013( 10) : 476-476．
[7] 杨菊，姜红岩，姜巧巧，等．家庭支持系统对社区高血压管理的影响［J］．中国医刊，2014，49( 11) : 1159-1161．。