(清水混凝土模板安装)检 验 批 质 量 验 收 记 录
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6
/
6
表面平整度
3
/
7
阴阳角方正
3
/
8
阴阳角顺直
3
/
9
预留洞口中心线位移
8
/
10
预留洞口孔洞尺寸
+4 ,0
/
11
预埋件、管、螺栓中心线位移
3
/
12
13
14
15
合格点率（%）
施工单位检查评定结论
项目专业质检员
监理（建设）单位意见
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
（清水混凝土模板安装）检验批质量验收记录
编号：QL5.4.3-QS
工程名称
单位工程名称
子单位工程名称
施工单位
分部工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
子分项工程名称
验收批名称
工程数量
项目经理
技术负责人
施工班组长
专业工长
施工执行标准名称及编号
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第5.4.3条
《清水混凝土应用技术规范》JGJ169-2009，第11.1.3条
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
应测点数
合格点数
合格率
（%）
检查项目
规定值或允许偏差
1
2
3
4
5
6
7
主控项目
1
模板支架拱架安装
符规范规定
2
3
一般项目
1
轴线位移
4
/
2
截面尺寸
±4
/
3
标高（支撑面高程）
±5
/
4
相邻板面高低差
2
/
5
模板垂直度
/
6
表面平整度
3
/
7
阴阳角方正
3
/
8
阴阳角顺直
3
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预留洞口中心线位移
8
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预留洞口孔洞尺寸
+4 ,0
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11
预埋件、管、螺栓中心线位移
3
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合格点率（%）
施工单位检查评定结论
项目专业质检员
监理（建设）单位意见
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
（清水混凝土模板安装）检验批质量验收记录
编号：QL5.4.3-QS
工程名称
单位工程名称
子单位工程名称
施工单位
分部工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
子分项工程名称
验收批名称
工程数量
项目经理
技术负责人
施工班组长
专业工长
施工执行标准名称及编号
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第5.4.3条
《清水混凝土应用技术规范》JGJ169-2009，第11.1.3条
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
应测点数
合格点数
合格率
（%）
检查项目
规定值或允许偏差
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主控项目
1
模板支架拱架安装
符规范规定
2
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一般项目
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轴线位移
4
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2
截面尺寸
±4
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3
标高（支撑面高程）
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相邻板面高低差
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模板垂直度