29 第二九单元泌尿系感染

第二十九单元泌尿系感染
第一节急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是细菌及其它微生物病原体引起的感染性肾脏疾病。

本文指细菌感染所致。

一、感染途径
(一)上行感染为最常见的感染途径.机体抵抗力下降，尿道粘膜损伤或刺激(月经期、性生活后)，或细菌毒力强等都为原因。

女性较男性多见。

(二)血行感染人体内某部位有感染灶，在机体抵抗力下降时，细菌侵入血液循环而引起肾盂肾炎。

细菌也可由外界入侵机体，引起败血症，同时引起肾盂肾炎。

血行感染的肾盂肾炎由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾孟等。

(三)直接感染腰部外伤、肾周围器官炎症，细菌直接侵入肾脏引起炎症。

(四)淋巴管感染盆腔脏器与肾之间有淋巴管交通，升结肠与右肾之间有淋巴管相通，所以盆腔脏器有细菌感染，如阑尾炎及结肠炎时，均可引起肾盂肾炎。

1肾盂肾炎最常见的感染途径是
A.上行感染
B.血行感染
C.淋巴道感染
D.外伤直接感染
E.肾周围器官感染蔓延
答案：C
2.下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的
A.由细菌感染引起
B.男性发病率稍高
C.大肠杆菌感染最为常见
D.可分为上行性感染和血源性感染
E.表现为化脓性间质性肾炎
答案：B
解析：尿路感染以女性多见，男性极少发生。

二、致病菌
最常见的细菌为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。

3.最常见的肾盂肾炎病原菌是(2004)
A.葡萄球菌
B.粪肠球菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.白色念珠菌
答案：C(2004)
解析：尿感最常见的致病菌是肠道G-杆菌以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌。

4．导致尿路感染最常见的致病菌是(2005)
A．金黄色葡萄球菌
B．大肠杆菌
C．变形杆菌
D．粪链球菌
E．沙雷杆菌
答案：B(2005)
解析：该题目为记忆题。

三、临床表现
(一)全身感染中毒的表现急性起病、高热伴塞战为主要特点，其它症状可轻可重，如全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。

高热寒战严重者可能有败血症。

(二)局部表现主要为泌尿系刺激症状：表现为尿频、尿急和尿痛。

肾区或腰轻度疼痛，肾区可有轻压痛或叩击痛，如有肾周围脓肿则压痛及叩痛明显。

(三)尿液变化尿外观可混浊，可见脓尿或血尿.
5..下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断
A.发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多
B.高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆
C.发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿
D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多
E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
答案:D
解析：急性肾盂肾炎体温多大于38℃，有明显肾区叩痛。

四、实验室检查
(一)尿常规检查离心沉淀后尿沉渣在显微镜下可见大量白细胞或脓细胞(白细胞变性)，可成堆或满视野，有时可见白细胞管型，对鉴别肾盂肾炎或膀胱炎有重要意义。

在显微镜下也可见到红细胞增多，有时可有肉眼血尿。

尿蛋白定性一般为(+)，也可(++)，定量不超过2g／d。

6.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是(2002)
A.尿频、尿急、尿痛
B.高热、腰痛
C.尿细菌培养阳性
D.尿中白细胞管型
E.血尿
答案：D(2002)
解析：白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征。

(二)尿细菌定性检查显微镜检查细菌有两种方法，一是将尿离心沉淀后，将沉渣涂片作革兰染色，在油镜下检查；另一是尿离心沉淀，沉渣不染色，在高倍镜下暗视野检查，上述两种检查中，如在每一个视野中见到一个细菌，则说明尿细菌定量大于l00000／ml，其符合率达90％以上。

上述检查方法简单易行，可进行快速鉴别细菌是球菌还是杆菌，革兰阳性还是阴性，对正确选用抗生素有参考价值。

(三)尿细菌培养如细菌为革兰阴性杆菌，细菌数大于l00000／ml（105）有诊断意义，小于10000／ml（104）为污染，l0000～100000／ml为可疑。

如细菌为球菌，因其繁殖较慢，细菌量在1000—10000／ml即有诊断意义。

注意事项：在使用抗生素前应先作尿培养，如已使用抗生素则培养效果不好。

采集尿标本应在外阴冲洗及消毒尿道口之后，留取中段尿，尽量取早晨第一次尿，以保证夜间尿液中细菌在膀胱内有足够繁殖时间。

细菌培养阳性，应作药敏试验，以指导临床选用抗生素。

上述培养、镜检等几种细菌学检查，都可有假阳性和假阴性。

假阳性可见于：①中段尿的收集不合标准．尿标本被污染；②尿标本在室温放置超过l小时才接种和检查；③接种和检查的技术有错误。

假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。

如能除外上述假阴性因素，尿多次培养均阴性，则可认为不是尿路感染。

(21～22题共享备选答案) (2003)
A. 清洁中段尿培养，菌落计数为<1000个／ml
B．清洁中段尿培养，菌落计数为1000个／ml
C．清洁中段尿培养，菌落计数为1万个／ml
D．清洁中段尿培养，菌落计数为5万个／ml
E．清洁中段尿培养，菌落计数为lO万个／ml
21．链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为
答案：B(2003)
解析：清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：>105／ml为阳性，<104／ml 为污染，104～105／ml需复查或结合临床综合考虑。

因球菌繁殖慢，故>103即有诊断意义。

22．克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为
答案：(2003)答案：E
(四)尿细胞计数对临床表现不典型，普通尿常规检查无明显异常．尿细菌多次均阴性者，可用尿细胞计数法辅助诊断，方法多种，1小时法较简便，阳性标准为白细胞大于30万／h，小于20万／h为阴性，20万～30 万／h为可疑，应结合临床并综合其它资料作出诊断。

(五)尿路感染的定位诊断真性细菌尿只表明有尿路感染存在，但感染在上尿路(肾盂肾炎)或下尿路(膀胱炎)，则需作定位诊断。

尿路感染的定位有下述方法：
①膀胱冲洗后尿培养法：目前本法已代替有损伤而痛苦的输尿管导管法作定位。

后者
准确性高；前者虽稍逊，其准确性亦超过90％；
②免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体
可产生相应的抗体将致病菌包裹。

因其特异性和敏感性并不理想．
③其它：尿渗透压；尿内B2微球蛋白排出量和白细胞管型等实验室检查对定位诊断有
一定意义。

综上所述；目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。

临床上如患者全身感染性症状较明显，发热>38°C，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。

此外，致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。

但要知道，不少肾盂肾炎并没有上述的典型临床表现，故临床上，外表上看来健康的妇女，以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盏肾炎。

(六)血常规检查白细胞总数升高，因感染程度及机体反应不同，白细胞升高程度可从轻度到重度。

白细胞分类中性粒细胞可增高，有时可见到中毒颗粒。

18.鉴别上、下尿路感染的依据是(2001)
A.中段尿细菌培养
B.尿抗体包裹细菌检查
C.尿蛋白定量
D.3小时尿白细胞计数
E.尿中脓细胞检查
答案:(2001) 答案：B
解析:肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。

19.女，30岁，寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。

体温39℃，心肺无异常。

肝脾肋下未触及。

两侧肋脊角有叩击痛。

尿液检查：蛋白(-)，镜检红细胞2~5／HP、白细胞10~15／HP，诊断应首先考虑(2001)
A.急性膀胱炎
B.急性肾盂肾炎
C.急性肾小球肾炎
D.肾结核
E.肾结石
答案：B(2001)
解析：起病急骤，畏寒发热，乏力身痛，恶心，呕吐，腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。

尿液混浊，呈脓性或血尿，腹部输尿管点压痛及叩击痛为急性肾盂肾炎的临床表现。

[ZL] 9急性肾盂肾炎一般不出现
A.畏寒、发热
B.尿路刺激症
C.血尿
D.肾区叩痛
E.贫血
答案：E
五、诊断
有上述全身及局部的临床表现，尿液检查及尿细菌学检查阳性,可明确诊断。

六、鉴别诊断
(一)全身性感染疾病有些尿路感染的局部症状不明显，而全身急性感染症状较突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。

如能详细询问病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。

(二)慢性肾盂肾炎需与反复发作尿感作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕．伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。

本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史．在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。

尿路功能性梗阻常见于膀胱一输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等．
(三)肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。

结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。

静脉肾盂造影可发现肾结核病灶x线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。

但要注意肾结核常可与尿感并存。

尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

(9~10题共享题干)(2003)
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。

经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。

9.尿液检查对诊断有决定性意义的是
A.血尿
B.脓尿
C.尿普通细菌培养
D.尿沉渣找结核杆菌
E.尿细胞学检查
答案：D(2003)
解析：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。

10.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是
A.B超
B.静脉尿路造影
C.逆行肾盂造影
D.CT
E.MRI
答案：B(2003)
解析：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。

故选B。

(四)尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。

尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：占约75％，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等；②非感染性尿道综合征：约占25％，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。

七、治疗
急性肾盂肾炎的治疗关键是抗生素的正确应用,包括始时间，换药或与其它抗生素联合应用的时机，持续使用时间等。

(一)用抗生素前先留尿培养标本，当高热寒战严重时应同时采集血培养标本，随后则根据病情轻重，可能感染细菌等，依经验选用抗生素。

如48小时体温未见下降趋势，应换抗生素或加用另一种抗生素。

待尿细菌培养及药物敏感试验结果后，再调整抗生素种类，疗程为l0一l4天。

治疗结束前数天应作尿培养，如果阴性，每周复查～次尿培养连续3次，至第六周再查一次，如仍阴性，则为完全治愈，如某次阳性，则应重复疗程。

3.关于急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确
A.接诊后立即给予抗生素治疗
B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素
C.留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗
D.根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗
E.做血培养，待结果报告后选用抗生素
答案：C
解析：尿路感染在未有药敏结果前选用G-菌有效的抗菌药物。

(二)抗菌药的选用：肾盂肾炎常选用的抗菌药有：
1．氨基苷类主要用于革兰阴性杆菌，常用的氨基苷类抗生素有卡那霉素0．5g／次，每日两次肌注，庆大霉素为3～5mg／(kg·d)，类似的抗生素有阿米卡星(丁胺卡那霉素)、立克菌星等，剂量不同但均有抗生素后效应，即可将两次剂量一次给予。

氨基苷类抗生素有耳毒性和肾毒性。

2．头孢菌素类皮试阳性及青霉素过敏者都不能用。

第一代头孢菌素，主要用于革兰阳性球菌，头孢唑啉钠，成人每日 2～4g，分2—4次静脉滴注；第三代头孢菌素，主要用于革兰阴性杆菌，也可用于球菌感染，头孢哌酮钠，成人每日4—9g．静脉滴注；头孢三嗪，成人每日1一2g，重症时2—4g，分两次静脉滴注，也可一次给予；头孢他啶，成人每日1．5—6g，分2—3次静脉滴注；头孢噻肟，成人每天2～8g，分2—4次静脉滴注；第二代头孢菌素头孢呋辛，对球菌杆菌均有效，且在泌尿系统浓度高，成人每日3—6g，分2～4次静脉滴注，口服每日2次，每次0．25—0．5g。

6.女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。

体检：体温39．5℃，白细胞13×109／L，中性粒细胞86％，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。

应首选
A.青霉素
B.红霉素
C.灰黄霉素
D.头孢曲松
E.林可霉素
答案:D
解析：较严重的肾盂肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。

故选头孢曲松，为第三代头孢菌素类抗生素。

3．青霉素类用于对新型青霉素I不耐药金黄色葡萄球菌，一定要先作皮试，有青霉素过敏史者禁用。

苯唑西林(新型青霉素Ⅱ)，成人每日4—12g，分2～4次静脉滴注。

对革兰阴性杆菌也可用阿莫西林(羟氨苄青霉素)，成人每日1．5—4g，分3—4次口服，呱拉西林(氧呱嗪青霉素)，成人每日8—16g，分4次静脉滴注；替卡西林，成人每日4—6g，分3～4次肌注，重症成人每日l2—14g，分2—4次静脉滴注。

4．磺胺类药物对革兰阴性及阳性细菌，球菌或杆菌均有效，尤其是对泰能耐药的黄麦芽甲单胞菌有效，磺胺甲基异恶唑(新诺明)，成人每日2g，分2次口服；磺胺异恶唑．成人每次lg，每8小时一次，首次加倍；复方磺胺甲基异恶唑，人每次2片，每日2次。

5．喹诺酮类：抗菌药抗菌谱广，l4岁以下儿童及孕妇禁用，因其影响软骨发育。

环丙沙星，重症感染每次0．2g，每l2小时一次静滴。

6．泰能(亚胺硫霉素一西拉司丁) 为广谱抗生素和肾去氢肽酶抑制剂的复合物，主要用于病菌不明的重症感染，或对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染，成人每日2～4g，分2-4次静滴。

7．万古霉素主要用于治疗肠球菌、表皮葡萄球菌及耐药金黄色葡萄球菌感染，成人每日l一2g，分2次静滴。

[ZL] 7男，18岁，因腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛而求治。

检查后诊断为大肠杆菌所致的泌尿系感染，应首选
A.诺氟沙星
B.红霉素
C.青霉素
D.头孢氨苄
E.苯唑西林
答案：A诺氟沙星为喹诺酮类，革兰阴性杆菌敏感。

D头孢氨苄属第一代头孢菌素E 苯唑西林本品为半合成、耐青霉素酶、耐酸青霉素.
(三)一般治疗临床表现严重时应卧床休息，多饮水，保证多排尿。

如进食困难，应静脉补充生理盐水及葡萄糖，进食高维生素高热量易消化食物；体温过高时可物理降温或适当用解热镇痛药，如尿痛严重，可口服阿托品。

(四)根据病情轻重的不同治疗
1．轻型急性肾盂肾炎经单剂或3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物l4天疗程。

一般用药72小时即显效，如有
效则不需按药物敏感试验结果换药，因体内药物敏感试验最准确。

如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药物。

2．较严重的肾盂肾炎发热超过38．5℃、血白细胞计数升高等全身感染中毒症状较明显者；患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，在未有药物敏感试验结果之前，可暂时使用庆大霉素或妥布霉素l．5mg／kg，每8小时l次或头孢唑林钠0．5g，每8小时l次，必要时可加用或改用头孢噻肟钠2g，每8小时1次。

在获得药物敏感试验报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。

注射用药至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。

3．重症肾盂肾炎有寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素，如呱拉西林3g，每6小时静滴l次；
②氨基糖苷类抗生素，如妥布霉素或庆大霉素，剂量均为1．7mg／kg，每8小时静滴l次；
③第3代头孢菌素类，较常用的是：头孢曲松钠(cefiriaxone)静脉滴注，每次lg，每l2小时l次，或头孢呱酮钠(cefoperazone)静脉滴注，每次2g，每8小时l次。

通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素类。

后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。

如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg／kg，每6小时静滴l次。

在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。

如不纠正尿液引流不畅，复杂性肾盂肾炎很难彻底治好。

第二节慢性肾盂肾炎
一、诱因(易感因素)
正常人有下列防御机制：①尿液不断流动，冲洗细菌；②尿液中高浓度尿素及酸性环境下不利细菌生长；③尿路上皮细胞分泌Tamm—Horsfall粘蛋白，粘附于泌尿道粘膜上皮细胞，防止细菌入侵；④泌尿道粘膜细胞可分泌免疫球蛋白A、G，防御细菌入侵。

如果上述功能正常，一般不易发生泌尿系炎症。

在下列情况下易导致慢性肾盂肾炎：
①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系结石、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫
输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；
②泌尿系畸形：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结
构或功能异常均易于感染；
③尿道口及其周围炎症：如会阴部炎症，阴道炎，尿道膀胱炎，包皮炎，前列腺炎等，
插入导尿管尤其留置导尿管，更易诱发泌尿系炎症。

④机体免疫功能降低：如先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素，
慢性肝病，肿瘤，血液病等；
17.慢性肾盂肾炎的易感因素有(2001)
A.胸膜炎
B.胃炎
C.甲状腺机能亢进
D.糖尿病
E.药物性皮炎
答案:D(2001)
解析：易感因素包括尿路梗阻，泌尿系畸形或功能异常，尿道插管及器械检查机体抵抗力减弱，糖尿病、高血压、慢性肾疾病、慢性腹泻、长期用激素等。

肾盂肾炎反复发作除了上述四种原因外，慢性炎症可造成肾盂肾盏瘢痕形成，以致引起尿流动不畅导致复发，再加上炎症反复发作，长期使用多种抗生素易产生耐药细菌。

14.女，57岁，寒战、发热(最高体温达38．7℃)，全身不适，恶心呕吐2天。

体检：血压145／85 mmHg，肾区有叩击痛。

尿常规：蛋白(++)，白细胞满视野，红细胞8～10／HP。

中段尿细菌培养为阳性。

查双肾B超、肾功能均无异常。

5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。

此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎
A.低热型
B.复发型
C.血尿型
D.隐匿型
E.高血压型
答案：B
解析：慢性肾盂肾炎复发指治疗后菌尿转阴性，停药后6周内再发，且致病菌和先前感染的完全相同。

15.慢性肾盂肾炎是(2003)
A.肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症
B.一种肾小球免疫复合物性肾炎
C.一种以增生为主的炎症
D.一种以变质为主的炎症
E.肾小球肾炎的一种特殊类型
答案：A(2003)
解析：慢性肾盂肾炎肾小管萎缩及瘢痕形成，间质有炎细胞浸润，肾小球可正常。

二、诊断
慢性肾盂肾炎的诊断不单取决于反复发作的持续时间，如果有上述梗阻、畸形、免疫功能减低等易感因素，病史超过半年，再加下列中一条，即可诊断：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形；②肾外形表面凹凸不平且两肾大小不等；③肾小管功能持续损害，肾小管浓缩稀释功能减退，夜尿增加，晨起尿比重及尿渗透压降低，肾小管酸化功能减退，晨起尿pH值升高。

16.静脉肾盂造影，有诊断价值的疾病是(2003)
A.急性肾小球肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.慢性肾小球肾炎
D.慢性肾盂肾炎
E.肾病综合征
答案：D(2003)
(113～114题共享备选答案)〖HTK〗
A双肾B超
B双肾CT
C静脉肾盂造影
D肾动脉造影
E肾活检
113慢性肾盂肾炎主要辅助检查项目应是(2004)
答案：C
解析：慢性肾盂肾炎的诊断有赖于尸解、典型病理表现或X线静脉肾盂造影的特殊征象，即局灶的粗糙的皮质疤痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝。

114肾病综合征主要辅助检查项目应是(2004)
答案：E
解析：肾病综合征有多种病理类型，其治疗、预后多有不同，肾活检可明确肾病综合征的病理类型诊断，以指导治疗、判断预后。

12.女性，30岁，腰痛、尿频、尿急、血压21.3／13．3 kPa(160／100 mmHg)，尿蛋白(+)，沉渣红细胞8～10／HP，白细胞15～20／HP。

肾盂造影示右肾缩小，肾盏扩张，最可能诊断是
A.慢性肾炎
B.慢性肾盂肾炎
C.多囊肾
D.肾结核
E.肾盂积液
答案：B
解析：有尿路感染症状，有肾脏缩小及肾盏变形，应考虑慢性肾盂肾炎。

13.诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是
A.临床症状迁延不愈超过半年
B.反复发作超过半年
C.中段尿细菌培养多次阳性
D.尿常规中有蛋白及红、白细胞
E.静脉肾盂造影：肾盂、肾盏变形或双肾大小不一
答案：E
25.对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是(2001)
A.尿频、尿急、尿痛反复发作
B.清洁中段尿细菌培养计数>105／ml
C.畏寒发热，尿白细胞数增高
D.尿亚硝酸盐还原试验阳性
E.肾小管功能持续性损害
答案:(2001) 答案：E
解析：慢性肾盂肾炎的诊断，目前仍以静脉肾盂造影显示的“肾脏皮质出现达、深、粗的弓形瘢痕，并累及1个以上肾盏的典型所见作为萎缩性肾盂肾炎的诊断依据，患肾外形可不规则。

肾功能检查：慢性肾盂肾炎早期表现肾小管功能减退，晚期则为慢性肾衰。

[ZL] 11临床有慢性肾盂肾炎表现，而尿培养阴性，为了确定尿中有无原浆型菌株存在，应该
A取清晨第一次尿作培养
B.尿标本应1小时内送培养
C.作尿低渗培养
D.作尿等渗培养
E.作尿高渗培养
答案：E
解析：原浆型菌株即L-型细菌，是因细菌变异而部分或全部失去细胞壁的细菌，又称细胞壁缺陷型细菌。

多与一些反复发作，特别是抗生素治疗后的感染性疾病有关。

有人认为：20%～30%慢性肾盂肾炎患者是由L-型细菌引起，普通尿液细菌培养阴性，L-型细菌在低渗或等渗培养基中不易生长，高渗培养基，方可检L-型细菌。

三、治疗
慢性肾盂肾炎的治疗分两部分，首先要去除诱因(易感因素)，其二是抗生素的应用。

抗生素的应用较急性肾盂肾炎复杂、困难。

可以有下列方法：
①两种抗生素联合应用，疗程2—4周，若无效或暂时有效而复查中复发，则②根据药物细菌敏感试验，把敏感的抗生素分成2—4组，各组抗生素轮流应用，每组一疗程，疗程完毕休息3—4天，再用另一组，轮流应用共2～4个月，复查尿常规及培养，如细菌培养仍阳性，则换用③长期应用低剂量抗生素抑菌疗法，在上述抗生素中选择一种，每天一次，持续一年，这种方法可抑制细菌繁殖，使其数量不能达到引起炎症，并可使细菌消失。

(4~5题共享备选答案)
A.敏感抗生素分组轮流使用
B.用药后症状消失即停药
C.用药72小时无效应换药，疗程2周
D.用糖皮质激素
E.应用消炎痛
4.急性肾盂肾炎的治疗应是
答案:C
解析：急性肾盂肾炎的治疗如应用敏感抗菌素，一般用药72小时即显效，用药72小时无效应换药，疗程2周。

5.慢性肾盂肾炎的治疗应是
答案：A
解析：慢性肾盂肾炎需长期抑菌治疗。