静脉溶栓观察及护理

相关并发症的护理
——系统性出血
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如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗组胺药物治疗。 如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。
相关并发症的护理
——血管源性水肿
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在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现。 如出现发热、寒战，应遵医嘱采取相应的降温措施。 如出现皮疹、瘙痒，应遵医嘱使用抗组胺药物治疗。 如突发面色苍白、意识淡漠、血压下降等过敏性休克表现，则应遵医嘱立即给予抗过敏、抗休克抢救。
用 药 准 备
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二、静脉溶栓治疗的流程
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用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控制、计算滴速）
三、静脉溶栓治疗的用药注意事项
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04
静脉溶栓治疗的护理
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生命体征的监测
病情的变化监测
防止损伤及出血
生命体征的监测
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详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床症状或体征加重，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。
病情变化的监测
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避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管、导尿管及大静脉置管。 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。
防止损伤及出血
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皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血。 消化道系统：呕血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。
观察出血征象
一、静脉溶栓治疗的特殊护理
相关并发症的护理
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密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。 测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg) 。 严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。
观察有无出血征象
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当患者在溶栓24小时内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并配合及时采取相应的检查和救治措施。 头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点交接。
缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
一、缺血性脑卒中的定义
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二、缺血性脑卒中的常见症状
一侧肢体（伴或不伴面部） 无力或麻木
一侧或双侧视力丧失/模糊
一侧面部麻木或口角歪斜
眩晕伴呕吐
说话不清或理解语言困难
既往少见的严重头痛呕吐
双眼向一侧凝视
意识障碍或抽搐
护 士 准 备
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Rt-PA（3小时内） 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg） 用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％不少于60分钟静脉滴注完毕，输注完后生理盐水冲管
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) ------爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）
康复指导
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指导患者生活起居规律，改变不良生活习惯， 戒烟限酒。 控制体重，坚持锻炼，循序渐进。 遵医嘱正确服药，积极防治原发病。 出现卒中的早期常见症状时，及时就医，力争在时间窗内溶栓。
健康教育
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谢谢各位聆听
缺血性脑卒中是严重何为静脉溶栓治疗
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关键
作用
恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带
抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物
静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通
一、静脉溶栓治疗的定义
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提高对脑卒中的认识和急救意识 了解超早期溶栓治疗的重要性和必要性 民众要知道发病后立即就诊 力争在3～4.5h治疗时间窗内溶栓
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准确描述病情、既往史、手术史
1
2
3
4
患者、家属信任医生，积极配合
配合抽血、建立静脉通道
配合输氧、心电监护
患 者 准 备
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快速判断是否脑卒中 确定起病时间 神经系统体格检查（生命体征、NIHSS评分） 开检验单（血常规、凝血四项、ECG、CT单）
医 生 准 备
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病情评估（意识、生命体征，注意GCS评分和呼吸道通畅） 抽血、建立静脉通道 输氧、心电监护 协助患者行CT检查 患者、家属的宣教及心理护理
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
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血小板计数＜100000 血糖＜2.7mmol/L 收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg. 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 妊娠 不合作
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
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并发症
四、静脉溶栓治疗后的并发症
1
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2
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颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
系统性出血
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静脉溶栓观察及护理
厚德守责 精医为民
2023年12月
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目录
01
02
03
04
何为缺血性脑卒中
何为静脉溶栓治疗
静脉溶栓治疗的流程
静脉溶栓治疗的护理
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01
何为缺血性脑卒中
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缺血性脑卒中约占脑卒中的60%-80%。最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。
相关并发症的护理
——颅内出血
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如出现皮下淤青，应尽量避免不必要触碰，避免损伤皮肤，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。 如出现牙龈出血，应避免食用过硬过烫食物，用冷生理盐水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。 如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱条填塞。 如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理。
血管再闭塞
血管源性水肿
过敏反应
皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等
发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克
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颅内出血
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系统性出血
牙龈出血
皮肤黏膜出血
鼻腔出血
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血管再闭塞
再闭塞
溶栓后
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血管源性水肿
不对称唇水肿
厚嘴唇
大舌头
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03
静脉溶栓治疗的流程
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患者
医生
护士
用药
一、静脉溶栓治疗前准备
降低
病残率 死亡率
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发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者
脂质斑块破裂，血栓形成
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年龄
男性较女性多
有无房颤、心瓣膜病、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史，有无家族史
有无吸烟、酗酒
60岁以上的人发病率高
性别
既往史
嗜好
四、缺血性脑卒中的危险因素
有无肥胖、运动减少
生活习惯
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脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
饮食指导
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向患者讲解疾病的发病原因及相关危险因素，嘱患者积极调整心态、稳定情绪。 向患者讲述疾病的发展、预后，消除患者紧张、恐惧心理，树立战胜疾病信心，积极配合治疗。
心理护理
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脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发 展，48 小时后即可进行康复锻炼。 调动患者积极性，取得患者理解，循序渐进、持之以恒。 重视和指导社区及家庭康复。 注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。
二、静脉溶栓治疗的适应症
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既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史 近3月有头颅外伤史 近3周有胃出血或泌尿系统出血史 近2周有大型外科手术史 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
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近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常 口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。
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怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医
Face Drooping
Arm weakness
Speech difficulty
Time to call 120
面瘫，口角歪斜
肢体无力
言语不清
迅速求助
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三、缺血性脑卒中的常见发病机制
血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉
堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死
相关并发症的护理
——过敏反应
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生活护理
饮食指导
心理护理
康复指导
健康教育
二、静脉溶栓治疗后的一般护理
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保持病室环境清洁、安静、安全，空气流通，温湿度适宜。 急性期卧床休息，每2H协助变换一次体位。保持肢体功能位，协助肢体被动运动。 做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理。
生活护理
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给予低盐低脂，高蛋白，高维生素，富含粗纤维的清淡饮食，限制动物油脂的摄入。 进食明显呛咳或有吞咽障碍者，给予糊状流质或半流质饮食，必要时溶栓24小时后遵医嘱鼻饲。