便秘病例书写范文

便秘病例书写范文
简要病史:
患者,岁,月日就诊。

主要症状为大便次数减少,粪便量少,可3-4天一次或一次1周,粪便表面干硬,难以排除。

症状已持续近1个月。

无血的、粘液性的粪便。

排便后感觉残留感明显。

无腹痛、腹胀等症状。

体检情况:
身体检查:腹软,未触及脾下缘及肝下缘。

过腹按压无痛。

肛门检查:内大便残余,肛门周围无结节及溃疡。

辅助检查:
1. 血常规:离子量正常
2. 肝功能:正常
3. 肾功能:正常
4. 甲状腺功能:正常
5. 便检:无血液、寄生虫
诊断:
便秘。

治疗方案:
1. 服用一定剂量的利淋嘌呤片,每日1次,帮助膳食纤维增加粪便量,改善排便难度。

2. 每日适量饮水,成人每日体重公斤对应的毫升为宜。

3. 多吃蔬菜水果及全谷物食品增加膳食纤维。

4. 适度运动,如步行等。

5. 心理调节,减轻心理压力。

预后评估:患者无其他基础性疾病,预后良好。

通过药物治疗及生活方式调整,症状有望得到明显缓解。

以上就是一个简单的便秘病例书写范文,记录了患者的主要症状、体检结果、辅助检查、诊断及治疗方案等主要内容。