充血性心力衰竭的鉴别诊断

充血性心力衰竭的鉴别诊断
充血性心力衰竭是指在有适量静脉回流情况下，心排血量不足以维持机体组织代谢需要的一
种病理状态。

临床上以肺循环和(或)体循环淤血为特征。

根据发生机制，将心力衰竭分为收
缩和舒张功能不全；根据起病快慢，分为急性和慢性心力衰竭；根据心排血量的高低，分为
高排血量和低排血量心力衰竭。

心力衰竭的诊断应包括心力衰竭的病因和诱因、解剖异常及心功能状态。

对心功能的判断通
常采用纽约心脏病学会(NYHA)的分级法，但其主观性较强，亦缺乏定量指标。

而6min步行
试验能较客观反映心脏功能状态，是测定受试者在6 min内可步行的距离。

美国学者将病人
步行的距离划为4个等级：1级<300 m，2级为300～374.9 m，3级为375～449.5 m，4
级>450 m。

级别越低，心功能越差。

达到3级与4级者，心脏功能接近或达到正常。

1病史要点
1.1 心力衰竭症状
1.1.1 咳嗽、呼吸困难于夜间或体力劳动后加重，呼吸困难是左心衰竭的关键临床表现，初
期表现为劳力性呼吸困难，随着病情发展，表现为夜间阵发性呼吸困难，有时伴有喘鸣，称“心源性哮喘”。

病情到一定程度时出现端坐呼吸，最严重时表现为急性肺水肿。

1.1.2 水肿为右心衰竭的主要临床表现。

特点为：①水肿发展较慢。

②水肿从下垂部位开始，遍及全身，可伴有胸、腹水。

③水肿为凹陷性。

④伴随症状：食欲不振、肝区胀痛、少尿。

1.2 诱因主要有：①感染尤其呼吸道感染。

②心律失常，最常见者为快速型心房颤动。

③
劳累。

④输血或输液过多、过速。

⑤合并其他疾病如甲亢、贫血等。

2体检重点
2.1 体位及呼吸状况。

双颊紫红提示二尖瓣狭窄。

水肿分布以下垂部位更显著。

2.2 头、颈部检查结膜是否苍白，口唇有无紫绀，颈部动脉或静脉搏动是否明显，颈部静脉
有无充盈，肝颈静脉反流征是否阳性。

2.3 胸部检查双肺有无干、湿啰音，密度及分布；心前区有无局限性隆起，心尖搏动有无移位，心前区有无震颤，听诊心律、心率及心音有无异常，有无额外心音及杂音。

3 鉴别诊断
3.1 左心、右心和全心衰竭的诊断和鉴别诊断
3.1.1 左心衰竭主要诊断依据：①肺淤血症候群，包括劳力性呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，
有时带血，双肺底部湿啰音等。

夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿，全肺满布湿啰音及哮鸣音，并有紫绀。

②心脏体征包括心脏增大、心脏杂音、舒张期奔马律。

③辅助检查有肺淤血的X线征象，心脏收缩功能减退等。

心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别。

3.1.2 右心衰竭主要诊断依据：①通常继发于左心衰竭之后，亦可单独发生，如肺源性心脏
病和某些先天性心脏病。

②体循环淤血征候群，包括下肢或渐往上发展的全身水肿、上腹饱
胀或胀痛、胃纳不佳、恶心、呕吐、少尿、颈静脉怒张和搏动、肝肿大与肝颈静脉反流征阳性、胸腔积液、腹水及周围性紫绀等。

右心衰竭应与具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝脏肿大、水肿和胸腔积液、腹水等不同表现的疾病相鉴别，诸如心包积液或缩窄性心包炎、肝硬
化失代偿、上腔或下腔静脉阻塞综合征，可借助超声心动图、腹部超声、胸片或CT检查等
鉴别。

3.2 舒张性心力衰竭的诊断临床上至少有30％～40％的心力衰竭病人有舒张功能减退而收缩
功能正常。

见于冠心病、肥厚型心肌病、高血压心脏病、主动脉瓣狭窄和限制型心肌病等。

舒张性心力衰竭的主要表现是呼吸困难，可闻及奔马律及肺部啰音，但无心脏增大，胸部X
线显示肺淤血而无心脏增大。

超声心动图显示正常的左心室射血分数(通常>50％)。

3.3 充血性心力衰竭的病因诊断
3.3.1 原发性扩张型心肌病扩张型心肌病是原因不明的以心脏增大、心力衰竭和心律失常为
特征的弥漫性心肌病变，以男性病人居多。

在排除其他心脏病后始能作出诊断。

具有下列情
况通常支持心肌病的诊断。

有心力衰竭表现，心脏搏动减弱而弥散，心浊音界向外移位，常出现室性奔马律。

X线检查
常有中至重度心脏扩大，一般各房室都大，以左心室增大为主，故心脏外形呈普遍性房室增
大型。

肺血管约半数正常或轻度淤血。

心电图常示房室肥大劳损、各类心律失常、异常Q波
等多种异常改变。

超声心动图显示各房室腔均扩大，尤以左心室腔扩大为著，二尖瓣前、后
叶振幅减低，形成所谓“大心腔”、“小瓣口”的特征，室壁搏动弥漫性减弱，心腔内可见附壁
血栓。

扩张型心肌病在老年病人中需与冠心病相鉴别，可参考下列诸点：①扩张型心肌病多
见于体力劳动者，缺乏冠心病的易患因素，如高血压、高脂血症或糖尿病病史。

②无心绞痛
或急性心肌梗死发作史。

③心脏扩大远较冠心病者为显著。

④超声心动图显示普遍性房室
扩大，室壁不厚且偏薄，搏动呈弥漫性减弱，而冠心病病人多数呈节段性室壁搏动减弱。

⑤
鉴别困难时可行冠状动脉造影或冠状动脉CT检查。

3.3.2 高血压心脏病高血压并发心力衰竭多见于40岁以上病人，常有5～10年以上的高血压
病史，血压常>160／100mmHg；体检、X线检查与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等
改变；X线检查可见主动脉影延长扭曲、肺淤血或肺水肿的征象；超声心动图显示室间隔与
左心室后壁厚度增加、左心室内径增大、主动脉增宽。

妊娠高血压综合征引起的心力衰竭可
发生在过去无心脏病或高血压的病人，可在妊娠晚期、分娩期或产后更长一段时间内(半年左右)出现心力衰竭。

一般都有不同程度的高血压、蛋白尿和水肿等妊娠高血压综合征的基本病征。

发病急骤，以左心衰竭为主，X线检查发现心影增大，心电图有ST-T改变。

与高血压或
慢性肾炎心力衰竭的鉴别可凭与本病有关的既往史，且产后心力衰竭得到控制后心脏形态可
恢复正常。

3.4 贫血性心脏病中重度贫血病人多有心悸、气急、疲乏等症状，并可引起心脏扩大或心力
衰竭，其诊断不难。

临床特点有：①中重度贫血，血红蛋白常<70g/L。

②心脏不同程度扩大，心底与心尖区出现吹风样收缩期杂音，常伴心动过速、心搏增强、周围血管扩张、皮肤温暖、水冲脉和脉压增大等高动力状态。

③有相应贫血史，随着贫血的缓解，心力衰竭和心脏体征
也随之消失或不明显。

④超声心动图示心脏普遍增大，EF不低。

⑤在确诊为贫血性心脏病时，必须排除其他器质性心脏病伴有的贫血或并发感染性心内膜炎。

参考文献
[1]中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心衰的治疗建议[J].
中华心血管病杂志，2002，30（1）：7 .
[2]胡大一，马长生.心脏病学实践2008[M].北京：人民卫生出版社，2008.374～379.
[3]郭继鸿.心力衰竭非药物治疗的进展[J].中华临床医师杂志(电子版)，2007，(3)：137～140.。