病历书写基本规范讲课件
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10/22/2019
2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高 写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊 查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术 记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只 在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。
10/22/2019
后果
• 被整理的病历同样被指“伪造” • 证据因欠缺真实性而可能“失效” • 一旦失效将造成巨额损失 • 患方不合法取得的证据也有一定法律效力
10/22/2019
警示
• 一切源于对病历法律意义的无知 • 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 • 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 • 优秀病历要重新定义
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。
10/22/2019
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
• 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
10/22/2019
完整病历的格式（二）
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史
讼的重要依据。
10/22/2019
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术 记录、麻醉记录等。
• 门诊病历（包括急诊病历）
10/22/2019
病历书写基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确； 书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；
题可以造成巨额赔偿 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医
疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员 应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况 认定后书写病历。）
10/22/2019
2、病历修改方式符合规范
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹
6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至 时、分，如
• 阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; • 日期采用公历，时间采用24小时制； • 月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 • 如：2012-02-09，14：25
10/22/2019
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划 “/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写 楣栏及页码。
10/22/2019
一般习惯的改变
• 时间记录改为24小时制 • 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 • “住院志”改称为“入院记录”
10/22/2019
一般习惯的改变
• “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）
• 病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）
10/22/2019
如何写好病历？
（基础篇——写好一份医学文书）
10/22/2019
1.打好医学基本功
• 医学知识和能力培养是写好病历的基础 • 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 • 最基本的文字功底要具备 • 深刻理解病历的价值
10/22/2019
2、最基本的书写要求
• 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 • 病历书写应当使用正确的墨水 • 原则上用中文，外文缩写要规范， • 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
10/22/2019
警示
• 严重违规杜撰病历等同于伪造 • 同样产生直接推定责任的法律后果 • 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 • 对病历的不严肃对待付出沉痛代价
10/22/2019
3、病历的随意“整理”
案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医 院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套 的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要 求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷 偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别 的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 —— 还是灾难性的法律文书
（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全
10/22/2019
病历医学价值之三
（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务
10/22/2019
对病历书写价值的再认识
10/22/2019
5、病历内容的自相矛盾
案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在 病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm 血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm 血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质 疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么 给药顺序。
10/22/2019
重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评
价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉
【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突 发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手 术记录内容，被指伪造病历怎么办？
10/22/2019
后果
• 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” • 真实手术记录反而无法进入病历 • 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 • 医方不战而败，直接被推定责任 • 损失可能巨大
10/22/2019
3、最基本的医学素质
• 主诉言简意赅，重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3） • 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
10/22/2019
后果
• 原鉴定因使用伪造病历而无效； • 伪造的手术记录作废； • 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； • 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术
记录本按最多赔偿2－3万元）
10/22/2019
警示
• 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 • 直接导致病历丧失法律证据的真实性 • 重新鉴定机会可能丧失 • 责任程度被数倍扩大
10/22/2019
病历书写
概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
提示：细节问题可能决定案件的命运
10/22/2019
后果
• 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 • 一审判决已经出现巨额赔偿 • 细节缺陷导致社会误解 • 对医院造成财产和声誉双损失
10/22/2019
警示
• 细节决定命运 • 医院精细管理的重要性 • 通过不良事件报告制度提早发现隐患 • 站在对手的角度思考问题
• 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了
10/22/2019
3、书写内容要有法律敏感性
• 写出实际内容，不能只走形式 • 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 • 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 • 手术记录千篇一律，未有特别描述 • 病历记录缺陷导致巨额赔偿
10/22/2019
病历书写引发的法律问题
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹 应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药 物的名称。
10/22/2019
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数 字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由 患者本人签字同意书。
如何写好病历？
（提高篇——写好一份法律文书）
10/22/2019
前提：转变认识
• 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 • 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）
10/22/2019
1、注意病历上的签名
• 所有签名必须手写，不得打印 • 绝不允许代签名 • 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问
10/22/2019
完整病历的格式（三）
• 体格检查 专科情况
• 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） • 摘要
初步诊断: 1. 2.
医师签名：10/22/来自019主 诉（一）• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
• 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
病历书写基本规范讲座
10/22/2019
10/22/2019
10/22/2019
我们为什么要写病历？ 病历的医学价值
10/22/2019
病历医学价值之一
（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的
10/22/2019
病历医学价值之二
10/22/2019
1、病历中关键内容的伪造
案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过 程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗 有问题产生纠纷并鉴定。
医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医 院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的 病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现 是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。
10/22/2019
4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”
案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例 中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死 亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单 “尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的 “直线心电图”的时间是凌晨五点多。
10/22/2019
4、严格的时限要求
• 病历必须在规定的时间内完成
• 首次病程：8小时
住院记录：24小时
首次查房：48小时
出院记录：出院24小时内
手术记录：术后24小时
术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
10/22/2019
10/22/2019
后果
• 自行矛盾的病历容易被指“伪造” • 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” • 病历的法律证据效力丧失或减低 • 医方在诉讼中处于被动
10/22/2019
警示
• 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记 录事项
• 医护记录矛盾问题最突出 • 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 • 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨
10/22/2019
基本规则和要求
2、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成， 并由相应医务人员签名。
3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用 蓝或黑色的圆珠笔书写。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及 的既往所患疾病和手术名称应加引号。
10/22/2019
基本规则和要求
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合 《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
病历的法律价值
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据
10/22/2019
病历法律价值之二
（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
10/22/2019
总结
病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值
2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高 写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊 查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术 记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只 在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。
10/22/2019
后果
• 被整理的病历同样被指“伪造” • 证据因欠缺真实性而可能“失效” • 一旦失效将造成巨额损失 • 患方不合法取得的证据也有一定法律效力
10/22/2019
警示
• 一切源于对病历法律意义的无知 • 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 • 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 • 优秀病历要重新定义
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。
10/22/2019
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
• 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
10/22/2019
完整病历的格式（二）
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史
讼的重要依据。
10/22/2019
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术 记录、麻醉记录等。
• 门诊病历（包括急诊病历）
10/22/2019
病历书写基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确； 书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；
题可以造成巨额赔偿 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医
疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员 应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况 认定后书写病历。）
10/22/2019
2、病历修改方式符合规范
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹
6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至 时、分，如
• 阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; • 日期采用公历，时间采用24小时制； • 月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 • 如：2012-02-09，14：25
10/22/2019
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划 “/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写 楣栏及页码。
10/22/2019
一般习惯的改变
• 时间记录改为24小时制 • 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 • “住院志”改称为“入院记录”
10/22/2019
一般习惯的改变
• “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）
• 病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）
10/22/2019
如何写好病历？
（基础篇——写好一份医学文书）
10/22/2019
1.打好医学基本功
• 医学知识和能力培养是写好病历的基础 • 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 • 最基本的文字功底要具备 • 深刻理解病历的价值
10/22/2019
2、最基本的书写要求
• 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 • 病历书写应当使用正确的墨水 • 原则上用中文，外文缩写要规范， • 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
10/22/2019
警示
• 严重违规杜撰病历等同于伪造 • 同样产生直接推定责任的法律后果 • 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 • 对病历的不严肃对待付出沉痛代价
10/22/2019
3、病历的随意“整理”
案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医 院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套 的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要 求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷 偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别 的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 —— 还是灾难性的法律文书
（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全
10/22/2019
病历医学价值之三
（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务
10/22/2019
对病历书写价值的再认识
10/22/2019
5、病历内容的自相矛盾
案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在 病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm 血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm 血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质 疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么 给药顺序。
10/22/2019
重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评
价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉
【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突 发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手 术记录内容，被指伪造病历怎么办？
10/22/2019
后果
• 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” • 真实手术记录反而无法进入病历 • 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 • 医方不战而败，直接被推定责任 • 损失可能巨大
10/22/2019
3、最基本的医学素质
• 主诉言简意赅，重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3） • 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
10/22/2019
后果
• 原鉴定因使用伪造病历而无效； • 伪造的手术记录作废； • 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； • 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术
记录本按最多赔偿2－3万元）
10/22/2019
警示
• 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 • 直接导致病历丧失法律证据的真实性 • 重新鉴定机会可能丧失 • 责任程度被数倍扩大
10/22/2019
病历书写
概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
提示：细节问题可能决定案件的命运
10/22/2019
后果
• 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 • 一审判决已经出现巨额赔偿 • 细节缺陷导致社会误解 • 对医院造成财产和声誉双损失
10/22/2019
警示
• 细节决定命运 • 医院精细管理的重要性 • 通过不良事件报告制度提早发现隐患 • 站在对手的角度思考问题
• 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了
10/22/2019
3、书写内容要有法律敏感性
• 写出实际内容，不能只走形式 • 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 • 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 • 手术记录千篇一律，未有特别描述 • 病历记录缺陷导致巨额赔偿
10/22/2019
病历书写引发的法律问题
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹 应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药 物的名称。
10/22/2019
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数 字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由 患者本人签字同意书。
如何写好病历？
（提高篇——写好一份法律文书）
10/22/2019
前提：转变认识
• 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 • 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）
10/22/2019
1、注意病历上的签名
• 所有签名必须手写，不得打印 • 绝不允许代签名 • 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问
10/22/2019
完整病历的格式（三）
• 体格检查 专科情况
• 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） • 摘要
初步诊断: 1. 2.
医师签名：10/22/来自019主 诉（一）• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
• 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
病历书写基本规范讲座
10/22/2019
10/22/2019
10/22/2019
我们为什么要写病历？ 病历的医学价值
10/22/2019
病历医学价值之一
（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的
10/22/2019
病历医学价值之二
10/22/2019
1、病历中关键内容的伪造
案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过 程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗 有问题产生纠纷并鉴定。
医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医 院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的 病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现 是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。
10/22/2019
4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”
案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例 中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死 亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单 “尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的 “直线心电图”的时间是凌晨五点多。
10/22/2019
4、严格的时限要求
• 病历必须在规定的时间内完成
• 首次病程：8小时
住院记录：24小时
首次查房：48小时
出院记录：出院24小时内
手术记录：术后24小时
术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
10/22/2019
10/22/2019
后果
• 自行矛盾的病历容易被指“伪造” • 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” • 病历的法律证据效力丧失或减低 • 医方在诉讼中处于被动
10/22/2019
警示
• 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记 录事项
• 医护记录矛盾问题最突出 • 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 • 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨
10/22/2019
基本规则和要求
2、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成， 并由相应医务人员签名。
3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用 蓝或黑色的圆珠笔书写。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及 的既往所患疾病和手术名称应加引号。
10/22/2019
基本规则和要求
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合 《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
病历的法律价值
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据
10/22/2019
病历法律价值之二
（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
10/22/2019
总结
病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值