胃十二指肠疾病讲解培训课件

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解剖生理概要
胃壁的结构 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 粘膜上皮 固有膜
粘膜肌
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解剖生理概要
胃的韧带 肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带
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解剖生理概要
胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并 经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周 淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴 管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐 步向动脉根部聚集。胃周共有16组淋巴结。按 淋巴的主要引流方向可分为以下四群:①腹腔淋 巴结群，引流胃小弯上部淋巴液;②幽门上淋巴 结群，引流胃小弯下部淋巴液;③幽门下淋巴结 群，引流胃大弯右侧淋巴液;④胰脾淋巴结群， 引流胃大弯上部淋巴液。
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胃的分泌
胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色 胺(5-HT)
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十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz 韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形，是小肠 最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分:① 球部:长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大，粘 膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。
胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方 通过。②降部:与球部呈锐角下行，固定于后腹 壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与
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解剖生理概要
胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包 括交感神经与副交感神经。胃的交感神经为来自腹腔神 经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃 的分泌和运动并传出痛觉; 胃的副交感神经来自迷走神经， 主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维 共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌 和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经 在责门前面，分出肝胆支和胃前支; 右迷走神经在责门背 侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前支、后支都 沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进 人胃的前、后壁。最后的3-4终末支，在距幽门约5-7 cm 处进人胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在 行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志
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解剖生理概要
胃的功能:
近端胃:接纳、储存、分泌胃酸 远端胃:分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、搅拌、初步 消化
胃的运动:
近端胃:紧张性收缩(慢缩) 远端胃:蠕动 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端 胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。
神经调节:副交感和交感
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胃的分泌
基础分泌(消化间期分泌):基础胃液
餐后分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相
头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、 粘液、G细胞
胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射 (胃泌素介导)—促胃液素
肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩 素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
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胃角部溃疡
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并 发症，为常见的外科急腹症。起病急、 病情重、变化快，需要紧急处理，若诊 治不当可危及生命。
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
病因与病理：
活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。90%的十二 指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发 生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔 后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食 物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和 大量腹腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转 变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多 见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌 毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁 溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透 性溃疡。
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、 高渗液抑制胃酸分泌。
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解剖生理概要(二)
十二指肠的解剖和生理
十二指肠分为四部分: 1)球部--溃疡好发部位. 2)降部--十二指肠乳头于幽门下8-10公分. 3)水平部--肠系膜上动静脉与其末端前方 下行. 4)升部--以Treitz韧带与空肠分隔.
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
需与下列疾病相鉴别: 急性阑尾炎 溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾 炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。 起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重， 常不伴有休克症状，也没有气腹。 急性胰腺炎 突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛 偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病 前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。 超声85％以上可发现胰腺肿大增厚。 急性胆囊炎 一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部， 向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声 可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
右侧膈下游离气体， 呈新月形透亮区，上 方线条影为膈肌，下 方为肝脏影。
注意与左膈对比。
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
诊断及鉴别诊断:
有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续 疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考 虑有穿孔的可能。检查发现腹壁压痛， 反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，肝浊音 区缩小或消失，X线证实腹腔内有游离气 体，诊断确定。腹穿抽出脓液，诊断更 肯定。
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概述
胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆 形的全层粘膜缺损,称为胃十二指肠溃疡.
消化性溃疡在我国常称为十二指肠溃 疡或溃疡病,其诊断和治疗已发生了根本 性改变.
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十二指肠溃疡的外科治疗
多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、 小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～ 4:1 胃溃疡5%癌变
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解剖生理概要
胃的血管
胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。发自腹腔动脉干的胃左 动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。 胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网 膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃 底。胃后动脉可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜 囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁。 胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉 与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉; 胃网膜 右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)的血液可直接 注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉。
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十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、 胰液。十二指肠粘膜分泌的十二指肠液 含有多种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗 糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的 内分泌细胞能分泌胃泌素、胰泌素、胆 囊收缩素、促胰液素等肠道激素。
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胃十二指肠溃疡的外科治疗
概述 十二指肠溃疡的外科治疗 胃溃疡的外科治疗 胃十二指肠急性穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 手术方式
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十二指肠溃疡的外科治疗
病因:
幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 无胃酸就无溃疡。胃酸 “自家消化”。 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0
型血。
病理:
单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径＜2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。胃十二指 Nhomakorabea疾病讲解
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
治疗: 非手术:
适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局 限；病人一般情况好，无严重感染及休 克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。 禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水 电平衡。非手术6-8小时无效应手术。
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
手术:
单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重， 不能耐受彻底手术。
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解剖生理概要 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃肿瘤
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解剖生理概要
胃的位置和形态
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胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之
间，上端与食管相连的人口部位称贲门，距离 门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口 为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹， 该切迹的粘膜面形成贲门皱璧，有防止胃内容 物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚，浆 膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹 侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解 剖标志。
胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下 1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门810 cm，距门齿约75 cm。从降部起十二指肠粘 膜呈环形皱璧。
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③水平部:自降部向左走行，长约10 cm， 完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的 前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。④升部:先 向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接， 形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带 (Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指肠 空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在胰 头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动 脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十 二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、 下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
临床表现: 70-80％有溃疡病史，穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动 或过度疲劳等诱因。 腹痛：
突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼 痛很快扩散至 全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部 疼痛。刺激横膈可放散到肩部。 休克
主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至 细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休 克。
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十二指肠溃疡的外科治疗
临床表现：
节律性、周期性上腹部疼痛。
十二指肠溃疡:
餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛
抗酸药能止痛，进食后缓解
周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛
胃溃疡:
节律性不如十二指肠溃疡
餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。
抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
恶心、呕吐 早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚 期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症 状。 腹部触痛 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹， 有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但 不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。
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脐剑正中或偏左压痛。
胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
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十二指肠溃疡的外科治疗
外科治疗适应证 内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变
巨大溃疡(＞2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。
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在十二指肠与幽门交界处，还有幽 门静脉，这是胃和十二指肠分界标志。 手术时，外科医生常根据此静脉识别幽 门。贲门部的静脉与食管下端的食管静 脉吻合而形成静脉网。门静脉与上腔静 脉之间借此静脉肉相联接。当门静脉回 流障碍时，这些吻合支可曲张而引起出 血。
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
腹肌紧张
腹肌明显紧张强直如“木板样”，腹肌强直在初期最 明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。 腹腔游离气体
腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。 约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。X
线: 80～90%病人膈下可见半月形的游离气体影。 其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹 腔积液超过500毫升时，移动性浊音阳性。