不同方式分冠法拔除下颌阻生第三磨牙的临床观察

不同方式分冠法拔除下颌阻生第三磨牙的临床观察
梁荣奇;余飞
【摘要】Objective: To compare the clinical effects of 3 different techniques in the practice of impacted mandibular third molar surgery. Methods:210 impacted mandibular third molars (186 patients provided informed consent) were di-vided into 3 groups. Group A used “T+V” shape of cutting crown by high speed turbine handpiece, combining
with“C”type of cervical increasing gap to extract the impacted mandibular third molars. Group B used “T”shape of dividing crown. Group C used dental chisel to split the impacted molar for coronectomy. The operative time length, intraoperative and postoperative complications were recorded and compared. Results: The operation time length in group A was statistically shorter than those in group B and group C (P<0.05). Furthermore, postoperative pain, swelling, broken roots and fracture of lingual plate of group A, were also lower (P<0.05). But the clinical complications such as trismus, hemorrhage, infection, and damage of alveolar nerve showed no differences between three groups. Conclusion: Extractions of impacted mandibular wisdom teeth, with the method of “T+V” shape coronetomy combining with cervical “C” increasing gaps, may be more benefits.%目的：比较不同分冠法的两种高速涡轮机拔牙方法的临床应用效果，并与传统劈冠法进行比较。

方法：对210颗下颌阻生第三磨牙（186例），进行随机分组，每组70颗牙。

A组：“T+V”型涡轮机分牙冠加C 型颈部增隙法；B组：T型涡轮机分牙冠法；C组：传统劈冠分牙增隙法。

观察拔
牙时间、拔牙术中并发症、术后反应。

结果：3组中，A组拔牙时间平均（26.14±0.78） min，B组拔牙时间平均（34.53±0.52） min，C组拔牙时间平均（41.57±0.62） min。

3组间比较（P<0.05），差异有统计意义。

A组术后疼痛和术后肿胀均较B组、C组低（P<0.05），但术后张口受限以及术后感染在3组间无差异（P>0.05）。

A组术中断根、舌侧骨板U折断发生率较B组、C组低（P<0.05）。

3组间，术中明显出血、下齿槽神经损伤的发生率，差异无统计意义（P>0.05）。

结论：高速涡轮机配专用长裂钻或球钻进行阻生牙拔除术，采用“T+V”型分冠结合C型颈部去骨法，拔牙时间较短，术中断根率、舌侧骨板折断率较低，术后疼痛、肿胀较少。

【期刊名称】《口腔颌面外科杂志》
【年(卷),期】2015(000)004
【总页数】4页(P300-303)
【关键词】下颌阻生第三磨牙;牙拔除术;高速涡轮机;分牙方法;并发症
【作者】梁荣奇;余飞
【作者单位】广东医学院附属高明人民医院口腔科，广东佛山 528500;广东医学院附属高明人民医院口腔科，广东佛山 528500
【正文语种】中文
【中图分类】R782.11
应用高速弯角手机和外科车针拔除下颌阻生第三磨牙，是目前微创拔除下颌第三磨牙的热点之一。

其中，涡轮机T型分牙方法，三段分牙方法，是高速手机拔牙最常用的方法[1-2]。

笔者在临床工作中发现，T型分牙方法拔牙由于横断牙冠未能
够竖直切割，以及底部牙冠未能够完全切割，常常导致近中牙片不能够顺利取出，阻碍远中牙根拔出。

而三段分牙方法，由于第二磨牙远中外形高点的阻挡以及颊舌侧骨板阻挡，也容易导致近中牙片取出困难。

复习文献，未见两者联合应用的报道。

笔者应用以上2种方法结合切割牙冠，同时C型环绕牙颈部进行颊侧及远中牙槽
骨的去骨增隙法，拔除下颌前倾及水平中低位阻生牙，效果良好，现报道如下。

1.1 临床资料
选取2010-10—2014-10期间，来我院牙槽外科行下颌阻生智齿拔除术的210颗阻生智齿（患者186例）。

男性105例，女性81例，年龄17～46岁，平均（28.63±5.08）岁。

按Winter分类方法[3],所有病例均为中低前倾或水平阻生牙。

按Pell&Gregory分类方法分类[3]，其中I类B型55颗，C型40颗；II类B型81颗，C型34颗。

纳入标准：①经曲面体层全景片影像学检查确认有邻牙阻力
及骨阻力，且无龋齿；②均为近中或水平阻生；③患者知情并签署知情同意书；④无拔牙禁忌证。

按就诊时间顺序，随机抽签方式分为：A组，“T+V”型分冠加C 型颈部增隙法；B组，“T”型分冠法；C组，传统锤凿去骨劈法。

3组间，年龄、性别、拔牙难度无统计学差异。

1.2 手术方法
3组局麻均用2%盐酸利多卡因加10万分之一盐酸肾上腺素，经口内进行下牙槽
神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。

所有病例均采用改良三角形黏骨膜瓣翻瓣，即切开远中牙龈组织，颊侧角形切口从第二磨牙近中切开，向颊侧及舌侧部分翻瓣，并用1号线将颊侧瓣反向缝合固定到颊侧黏膜。

A组、B组拔牙术中，采用145°弯
角高速涡轮机进行去除骨阻力及分离牙冠。

A组用涡轮机配合外科车针在牙齿远中及颊侧颈部磨除骨组织，形成C型间隙，达到牙颈部稍向根方周围部分骨组织；
然后在距第二磨牙远端约1 mm处横向磨开智齿牙冠近中部分，同时向近中部分
纵形磨开牙冠，形成T型分离的牙冠；最后尽量靠近牙颈部位横向磨除或磨断牙
颈部牙冠组织，形成V形间隙，使牙冠分开为“T+ V”型3块牙片（图1～图3）。

用宽喙牙挺或骨凿离断所切割牙冠，分别取出近中牙冠舌侧、颊侧远中分开的牙冠，再取出牙根。

B组只用涡轮机分离牙冠组织，呈T型分牙，颈部用锤凿去骨劈牙拔除。

C组采用传统锤凿去骨和劈牙的方法，劈开牙冠的近中部分，分别取出牙冠、牙根。

对于分叉大的多根牙牙根则需要施行分根术。

3组病例均采用改良的三角瓣方法翻开黏骨膜瓣，缝合时颊侧近中切口开放，仅远端切口缝合1针或
褥式缝合，以利于术后引流[4]。

所有操作均由有10年以上临床工作经验的医师完成，由另一位医师记录。

术后常规口服头孢拉定、甲硝唑抗感染5 d，必要时口服布洛芬止痛。

1.3 观察指标
1.3.1 手术时间以分钟为单位，从翻开黏骨膜瓣后开始计时，至牙齿完全拔除所用的时间。

1.3.2 术后肿胀术后第二天观察术后肿胀。

I度：无肿胀，或轻微肿胀、面部左右
侧对比无差异；Ⅱ度：面部外观轻度肿胀、左右侧对比有差异；Ⅲ度：面部外观明显肿胀。

1.3.3 术后疼痛按照数字评估法(NRS)，术后第二天记录。

0-3为轻度，无疼痛或
轻微疼痛；4-6为中度，明显疼痛，不能忍受，需服用止痛药物；7以上为重度，剧烈疼痛，不能忍受。

1.3.4 张口受限术后第二天测量张口度。

I度：张口度≤37mm；II度：张口度≤25 mm；III度：张口度≤1mm。

1.4 统计方法
观察指标采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料行t检验分析，计数资料行卡方检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3组患者拔牙时间以A组时间最短，C组时间最长，差异有统计学意义(P＜0.05)，
见表1。

表2结果显示，A组术后疼痛、肿胀与B组或C组比较，P＜0．05，差异有统计意义。

但3组间张口受限、术后感染，P＞0．05，差异无统计意义。

3种方法对拔牙术断根率、术中舌侧骨板折断率比较，P＜0．05，有统计意义。

但术中出血明显率、下齿槽神经损伤三组间，P＞0．05，无统计性差别，见表3。

下颌第三阻生牙习惯用锤凿法去骨、劈牙。

其优势在于设备简单，缺点是锤击时震动很大，如力度及支点控制不好，容易导致牙齿向临近间隙移位，个别患者会出现颞下颌关节区疼痛等。

使用弯角高速手机配合专用拔牙车针进行阻生牙拔除术是近年报道较多的微创拔牙技术。

与传统的凿劈方法比较，微创拔牙安全、震动小，符合微创理念。

可以快速按照设计方案切割牙冠，对牙槽骨去骨增隙[5-6]。

T型法
及三段法是涡轮机最常采用的牙冠分离方法，T型法将牙冠近中部分分为颊侧、舌侧2个部分，使牙冠能够避开第二磨牙远中高点的邻牙阻力[1]。

由于口腔后部空
间较小，有时很难竖直或向远中倾斜车针，通常造成分离的牙冠上端前后径小于下端，形成楔形分牙，以致很难取出已分离的牙片，造成分牙失败。

用T型法分离
近中牙冠后，远中部分通常由于与第二磨牙间隙不足，导致远中牙根部分不能够顺利向前脱位，通常需要扩大牙冠周围骨组织，或继续扩大远中牙冠间隙。

本实验组采用“T+V”法分离牙冠，形成分离的牙冠上端前后径大于下端前后径，将牙冠近中部分分离为T形，远中部分为V形。

首先取出中间部分V形的牙片，然后再取
出近中的牙片。

牙冠取出后，剩余的牙根部分与第二磨牙间隙加大，阻力已经解除。

由于牙颈部周围事前已磨出牙槽骨的C形间隙，用牙挺或三角挺，向舌侧及近中
方向很容易取出剩余的牙根。

与T型法及传统的方法比较，研究组由于远端V型
磨出牙冠，人为形成一段间隙，使近中牙根部分更易于拔出。

阻生牙通常根尖弯曲具有多样性，可以向远中弯曲，较多的是向近中弯曲，甚至近、远中根尖相向弯曲，拔牙时易断根。

由于近中阻生相当部分根尖向近中弯曲，需要空间向近中前下脱位，
如果采用传统的斜形或纵形切冠，将不能先行取出牙冠为牙根脱位创造空间。

根阻力不仅表现在近远中和冠根方向，而且也可能涉及颊舌方向的三维立体阻力。

有作者认为，对牙根进行近似十字形分根拔出，可以分离出远中或舌侧牙根组织[6]。

由于操作空间较小，而且喷雾水影响视线，通常操作较困难。

本组方法基本上未进行分根拔除术，根据牙根弯曲方向多采用向近中或舌侧旋转挺出牙根部分。

全景片提供二维影像，观察阻生牙牙根多数显示不清晰，有时很难区分是双根或多个牙根，尤其对舌侧的小牙根[6]。

如操作者经验不足，对合并根、多根、锥形根及U形根，通常不能准确判断牙根的类型，导致分牙根拔牙失败[7]。

下颌阻生牙牙根形态变
异很大，有双根、多根、合并根、锥形根、U形根等5类[8]。

本文研究组中对牙
颈部进行磨除远中及颊侧的骨阻力并形成C形间隙，利于牙挺或三角挺向近中偏
舌侧挺出剩余的牙根部分。

由于已经取出了牙冠部分，牙根部分因为C型磨除了
部分骨组织，用普通牙挺或三角牙挺可轻易向近中或向舌侧挺出。

如仍存在阻力，用单面凿或园凿在舌侧远中劈开增隙。

笔者采用此方法断根率明显减少，拔牙时间缩短。

阻生牙与下颌神经管的关系较接近，同时舌侧仅隔骨板与舌神经毗邻，拔牙术中易损伤下齿槽神经以及舌神经。

文献报道拔除下颌阻生第三磨牙后，下牙槽神经损伤的发生率在0．5%～8%，舌神经损伤的发生率在0．6%～22%。

因此，使用涡
轮机拔牙通常不需要完全磨断牙齿，切割到牙体2/3位置,保留舌侧及底部的牙冠
组织，然后用牙挺或骨凿分开牙冠。

这样可以防止车针穿透过舌侧及牙齿底部的骨组织，损伤舌侧舌神经及下齿槽神经[9-10]。

使用劈冠分牙增隙方法由于牙挺骨凿过深作用，有损伤下齿槽神经风险，本例对照组出现2例术后下唇麻木，但术后2～6个月恢复。

阻生牙拔除难度、术后反应、并发症等，与患者年龄、体重、性别、牙根弯曲度、牙体大小、牙根数目等多种因素有关，同时与操作者设计的拔牙路径有关[9]。

本
文比较了3种拔牙方法。

使用弯角高速手机配合专用拔牙车针，对下颌前倾或水平阻生第三磨牙进行“T+V”型分牙拔除，同时对牙颈部的远中颊侧骨组织进行C 形增隙处理，视拔牙阻力大小，对舌侧骨板增隙，将剩余牙根向近中及舌侧挺出，断根几率低，术后反应较少。

此方法吸收了高速涡轮机T型分冠法及三段分冠法两种方法的优点，同时避免了两种方法的缺点。

【相关文献】
[1] 孙小玲,方平娟,刘登峰,等."T"型法和三段法在近中水平阻生牙拔除术中的比较 [J].口腔医学研究,2012, 28(10):1008-1011.
[2] Bartuli FN,Luciani F,Caddeo F,et al.Piezosurgery vs High Speed Rotary Handpiece:a comparison between the two techniques in the impacted third molar surgery[J].O-ral Implantol(Rome),2013,6(1):5-10.
[3] 张震康，俞光岩.口腔颌面外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2007,115-117.
[4] Desai A,Patel R,Desai K,et parison of two incision designs for surgical removal of impacted mandibular third molar:A randomized comparative clinical study[J]. Contemp Clin Dent,2014,5(2):170-174.
[5] 杨擎天，胡开进，薛洋.阻生下颌第三磨牙2种拔除方法的比较[J].实用口腔医学杂志,2010,26（1）:71-74.
[6] Tolstunov L,Javid B,Keyes L,et al.Pericoronal ostectomy:an alternative surgical technique for management of mandibular third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve[J].JOralMaxillofac Surg,2011,69(7):1858-1866.
[7] Hasegawa T,Ri S,Shigeta T,etal.Risk factors associated with inferior alveolar nerve injury after extraction of the mandibular third molar a comparative study of preoperative images by panoramicradiography and computed tomography[J].Int JOralMaxillofac Surg,2013,42(7):843-851.
[8] 耿温琦.下颌阻生智齿 [M].北京：人民卫生出版社, 1993:20-72.
[9] Umar G,Obisesan O,Bryant C.Elimination of permanent injuries to the inferior alveolar nerve following surgical intervention of the"high risk"third molar[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2013,51(4):353-357.
[10]Komerik N,MuglaliM,Tas B,et al.Difficulty of impacted mandibular third molar tooth removal:predictive ability of senior surgeons and residents[J].JOral Maxillofac Surg, 2014,72(6):1062.e1-6.。