严重创伤病人的麻醉处理

麻醉前检诊
• 特别注意呼吸、循环和神经系统检查
• 意识状态（GCS） • 瞳孔对光反应 • 肢体运动 • 未插管病人应评估气管插管的困难程度 • 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 • 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 • 失血量评估（根据生命体征）
• 血气分析、血常规和凝血机能指标、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X 线等
下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插 管常是解除气道梗阻的最佳方法 由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使 用，气管切开是建立气道的最后途径 穿透伤导致的口底毁损 喉或颈部气管破裂
13 13
插管时应注意以下问题
使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织 损伤病人
» 琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧 伤急性期
» 笑气禁忌用于有闭合气腔形成可能的病人，气胸、气脑、 肠道积气患者绝对禁用
9
麻醉选择
» 选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物
» 小剂量的依托米酯、舒芬太尼 » 肌松药的剂量通常并不减少 » 通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效 » 血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增
• 对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林 格氏液
• 创伤患者在心脏挫伤后，其心脏功能障碍可能改变，新增建议， 若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标 动脉压。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药
术中可能遇到的问题
• 低氧血症:未被发现的气胸加重或由于肺部的 脂肪栓塞
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究 显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸兵 法症的比例更高
正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸 小潮气量面罩通气时避免气体进入胃内
1144
严重创伤患者早期致命三联征
• 低体温 • 凝血障碍 • 代谢性酸中毒
血液稀释
低体温
代谢性酸中毒
>8U)时，应启动大量输血方案（MTP），按照 6:4:1法成比例补充RBC/FFP/PLT(单采) • 纤维蛋白原含量低于1g/L时，应及时补充冷沉 淀。国内冷沉淀制剂每100ml内约含2g纤维蛋白 原 • 如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的 输注比率至少为1:2
纠正凝血功能异常
• 对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲 环酸
• 采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创 伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa） 对于由单纯头部损伤引起颅内出血的患者，不建议应用 rFⅦa
纠正凝血功能异常
• 老年患者不断增加，尤其需要注意恰当地处理 血栓形成的风险，并关注患者在治疗前是否使 用过抗血小板药物和（或）口服抗凝药
6
监测
• 血气（重复监测） • 脉率与动脉压
• 体温检测
• 尿量
• 中心静脉压
• 血红蛋白和血细胞比容
• 乳酸盐
麻醉诱导
• 诱导前建立两条粗静脉通路，开刀前备好血 • 所有病人以饱胃对待 • 选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨 • 诱导药物酌情减量（深昏迷发射迟钝者)
麻醉选择
» 氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人
• 第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这 段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP， 通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于 12-16mmhg。积极进行循环复苏，减少不可 逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能
循环复苏
• 对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥 昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将平均动脉压维持在 ≥80 mm Hg
• 建议尽可能使用间歇充气加压装置（IPC）和 （或）抗血栓长袜来预防血栓形成 建议在出血控制后24 h内，应用药物预防血栓形 成 不建议常规应用下腔静脉滤器预防血栓形成
纠正酸碱失衡
评估和监测休克程度的敏感指标乳酸清除率，碱缺失 血浆离子钙，1h内接受4～6单位RBC或更多必须补充钙剂
原发因素
缺氧
加 » 肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长
1100
插管方法选择
• 清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导经口插管， 经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等
• 躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插 • 昏迷病人：经口快速诱导插管
插管时应注意以下问题
平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法
严重创伤病人的麻醉处理
• 严重创伤为现代社会的一个严峻 问题，全球每年死于创伤的患者 超过500万人，预计至2020年，这 一数字将超过800万人
严重创伤患者的病情特点
• 病情紧急 • 病情严重 • 病情复杂 • 疼痛剧烈 • 饱胃
Hale Waihona Puke 麻醉前病史获取• 病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发 生的场景以判断可能的隐匿性损伤
创伤急性期凝血 异常
创伤后期凝血异常原因之一
低体温
• 原因：
• 体温过低导致：
• 全身细胞代谢障碍
• 血管收缩，心输出量减少
• 寒战、氧耗增加
• 氧离曲线左移，组织缺氧，代酸
• 凝血因子活力降低
加重凝血障碍
纠正凝血功能异常
• 近1/3的创伤出血患者伴有凝血障碍 • 当红细胞大量输注大于一定量（国内推荐标准为
• 了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史 • 虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食
时间、量和种类以了解胃内容物性质
• 注意酗酒、药物成瘾可能
4
麻醉前的急救及治疗
• 迅速控制气道，尤其口腔颌面部损伤患者，确保气道通畅及供 氧（关注牙齿状况）
• 确保静脉通路通畅及迅速补充血容量 • 纠正代谢性酸中毒 • 解除病人疼痛 • 监测：动静脉置管，建立血压、CVP监测
缺血 低灌注
继发因素
低温
寒颤
血液稀 乳酸灌
释
注
代谢性酸中毒
循环复苏
» 12G-16G大口径外周静脉通道，最好留置多腔式中心静脉导 管
» 血流动力学有创监测
» 血液成分的合理应用
» 血液回收
循环复苏
• 第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手 术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血 压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg 或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动 性出血，保证生命和维持重要脏器功能
谢谢