临床路径探索之路：“宽进严出”不难走

纠结 的药 品招标 需 科学 定价体制解铃
李 瑶
【 者按 】近 年 来 ， 编 药价 问题 备 受 关注 ， 大众媒体 频 频 出现 的“ 天价 药 ” 关键 等 词， 每每剑指 药价虚 高。 发 改委 降药价 的文件 发 了 ３ ０次 ， 起 药价 问题依 然让做 药者 、 药者 、 药者 提 卖 吃 无法淡定 。 日前 召开的“ 在 自主创 新 ・ 药价政 策” 调研座谈 会上 ， 这一 问题再 次引发热
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精细化路 程的设 定 ， 还有就是 医院 的执行力 。 在提倡高效 率、 品质和低 经费的 医疗 高
服务 改革 下 ， 临床 路径提 供 了多专业 协作 的工 作方 式 ， 并保 证 医疗护理 等措施在 既 定 时间 内实现 ， 同时达到预 期效果 。” 杜智最 后总结说 。
临床路径探 索之路 ：宽进严 出” “ 不难走
黄静 芝
【 编者 按】２１ 年 ３月底 ， 改委和 卫生部联合 下发 的《 于开展按 病种 收 费方 ０１ 发 关 式改革试 点有 关 问题 的通知》 标 志着按病种 付 费方式改革 即将 在全 国范 围 内推 开 。 ， 临床路 径规 范、 治疗 效果 明确 的 １４个病种 将 率先成 为付 费改革 的试 点 范 围， ０ 由此 推动 临床路 径管理 工作往 纵深推进 。在 付 费方 式改革的倒逼 下 ， 源数量和成 本结 病 构 的合理性将 筑成 医院竞争 的新分 水岭 ，而临床路 径 管理无疑 是提 高 医疗服 务效 率、 控制 不合 理 费用的最佳手段 。 自 ２ ０ 年卫 生部启动 临床路 径 管理试 点工作 以来 ，各地试 点 医院开始 结合 自 ０９ 身特 点 ， 进行 了不 少积极有 益的探 索， 广 大后 来者积 累 了丰 富的 临床路 径 管理 和 为 建设 经验 。在 此 ， 特别选取 两个经典 案例 供广 大 医院管理者参考借鉴 。 “ 天津市各大 综合 医院 当 中， 在 我们 医院的平均每床 日收 费是 最低 的， 均住 院 平 天数也是 最短 的， 即患者在 我院住 院期 间的平 均总费用是最低 的。 天 津市第三 中 也 ”
入径病例 总数 的 ７３ ， ．％
杜 智在 回顾 医院上 下与临床路径相互磨合 的历程 时， 常提 到“ 这个 字眼。 在 难” “ 中国推 临床路径 ， 被认 为是 个 比较难 的事情。” 杜智指 出， 了中西方在 卫 生经济政 除 策 的差异 外 ， 由于过去 受传 统 医学 的经验 主义影 响较深 ， 国内综合性 医院在接 触 临 床路径 思想后几 乎都会产 生 明显 的“ 异性” 经验 医学与循证 医学间的文化碰撞 一 排 ，
作还 可 以做得更 细致” 。同时他也指 出， 临床路径 的实施最好 能 以医院 的信息化建 设 作 为一个基础 。“ 意识到这 点后 ， 我们 已着 手建设 电子病历 系统 ， 后 我们 医院将 紧 日
随信息化 的步伐 ， 临床路径 与信 息化全面接轨 。” 使 可见 ， 临床路径 的有效 实施 ， 有利于 医疗 管理质量 的持续 改进 ， 最终加速 硬件 的 建设、 优化 患者诊 疗 的流程 、 强科 室间的 密切协作 ， 加 并为 医院参 与国 内外 多 中心 的 临床疾病研 究做 更充分 的准备 。 “ 应该说 ， 临床路径诊疗 的实施 既取 决于 医院管理者 的态度 ， 也取决 于管理 者对
培训教 程 ， 并分期分批组 织全 市 医疗机构 临床 药学 药师进行培 训 ， 已举 办 ４期 。 现 ２ １ 年 ， 京 药学会 还 牵头组 织医疗机构 和 药检 机构 的部分 药学专家 ， 极参 ０１ 北 积 与北 京市 药品监管局 的国家基本 药物市场 安全评 估 工作 ， 并通过 定 期举 办“ 阳光 药 师沙 龙” 和创 办“ 自己教育 自己” 能培训 ， 技 大力提 高青年 药学人 员 的药学服务技 能。
下子就体 现 出来 。
激励下 的转 变
激 励 性 上 浮 奖励 “ 战 ” 挑 医生 大处 方 行 为
方面， 综合 性 医院就 医群 体覆 盖 的病种 多 ， 病情 也较为 复杂 ； 另一方 面 ， 医生 推行 临床路径 时不愿意主动打破原 有的诊疗 ＞惯 ， － － 普遍 认为要 重新适 应一套新 的诊 ｊ 疗模 式过 于麻烦 ， 最后导致 入径 的病例基本 上又 出径 了， 临床 路径 的往后推 行造 给 成 了极 大障碍。 而杜 智的体 会是 ， 些都不是 集 中开几次动 员大会 、 这 喊几句 口号就 能 有所 转变 的。 ２０ 年 ， ０ ７ 天津 市第三 中心 医院刚 刚实施半 年 的临床 路径计 划被 迫 中止 ， 杜智为 此不得 不考 虑从另 一个 角度 着手推进这项 工作。“ 当时 由于我们设计 的诊 疗模 式过 于理想 ， 实践起 来难度很大 。 后来我们研 究发现 ， 推行 临床路径不仅需要 明确 一套路 径 的执行 办法 ，还 需要有 医院信 息化建设 、合理 用 药严 格管 控等其他机 制作 为基
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面 同样 打开 了新局面 。２ ０ 年年底 ， ０９ 新机 制试 点一个 月后该 院的平 均住院天数就 降 到 了 １． 天 ， １ ９ 次年 的平均住 院天数是 ｌ． ，０ １ 头 １ 个 月 的平均值 则 降至 ９９ ０７天 ２ １ 年 ０ ．
天。
“ 出” 善 严 益
‘ 径容 易 出径难”减 少变异病例 入 除 了缩短平均住 院 日和加 强合理 用 药管控 外 ， 质护理服 务 、 息系统 的支持 、 优 信
诊疗程序 的优化 等 ， 也在 一定程度上 协助 临床路径 的推进 和实施 。 “ 这些基础 性工作先行 后 ， 再推 临床路 径就 容 易多 了。” 杜智介 绍 ， 涉及 １ 据 在 ８ 个 科 室、 ３个病 种 的临床路径 实 施过程 中， ４ 医院不再 另设额 外 的 奖励 机 制 ， 而是依 靠所谓 的“ 宽进严 出” 原则 ， 思想上扭 转 医生对 实施 临床路径 的既有认识和 态度 。 从 在“ 宽进严 出” 的指导下 ， 医院建立 出了一套“ 径容 易 出径难” 入 的机制 。 医生想 让患者 出径 ， 需要遵 照流程 ， 工填 写或 电脑录入各 种各样 的表 格 ， 出径理 由表述 手 将 清楚 ； 相反 ， 对不 必 出组 的患者 ， 医生就无 需大费周 章地 报批 ， 从而确保 入组率 ， 到 达 减少变异和 出径 率 的 目的。 据杜智介 绍 ， 到临床路径 变异 的情况 ， 治 医师应填 写变异记 录单 ， 交二级 遇 经 并 以上 医师审核 ， 由二者共 同分 析变异原 因并制订处 理措施 。 同时规定 经二级 以上 医 师审核后 ， 变异病例才 能退 出原有路径 ， 执行个体 化 医疗 。此 外， 室路径 负责人 员 科 还要 负责 收集 已出院患者《 临床 路径 变异表 》对科 室路径 变异情况进 行 汇总后交 由 ， 科 室主任 审 阅， 并统 一报送 医务科 。 这种做 法不仅使 临床 路径 实施起 来更加规 范全面 ， 而且有利 于院方查找 和分析 病例 出现 “ 负变异” 的原 因， 并据 之 改进 医院管理 质量 。 “ 我们会定 期组 织专 家小组开展讨论 ， 看原 因究竟是 出 自患方还是 医方 。 一般 而 言， 医保政 策过 于宽松 、 自费 患者依从 性差 或者疾 病 转 归不 良等 因素属 于 患方 的主 观 责任 ， 与医疗技术和 医院 系统 相关 的 因素则属 于 医方责任 。” 而 杜智认 为 ， 分层论 证 是为 了避 免把 学术 性 问题再 牵扯其 中， 通过 细 化各方 责任 来发 现 问题 ， 而有针 进 对性地提 高 医疗服务 品质。 在 杜智展 示 的一份包含 １２ ７０例变异 患者 的 因素分 析 图上 ，可 以清楚地 看到 医 疗 技术和 医院 系统 因素 的“ 负贡献率” １％ 对 此 ， 智表 示“ 为 ０， 杜 医院在协调 方面 的工
一
础 。”
他指 出， 临床路径本 身 涉及 方方 面面 ， 而缩短 住 院患者 的平 均住 院天数和保 证
临床用 药的合理 性尤其重要 ， 做好这 两项工作有助于 降低 临床路径 的实施难度 。 在规 范临床 用 药管理上 ，天津市 第三 中心 医院建 立 了一套激励性上 浮机 制 ， 医 生 的抵触 情 绪得 以逐 步消 除 ，近 ３ 的药 占比都 控 制在 当年 制定 的指标值 之 内。 年 ２ ０ Ｎ ０ ０ ，该 院 药 占比分 别 为 ４ ． 和 ４ ．％ ２ １ 年 该 院将 药 占比指标 定 在 ０９ ２ １ 年 ２％ ５ １ ，０ １ ４ ４ ％ 到 目前为 止 ， １ 个 月 的 药 占比维持 在 ４ ．４ ，０１ ２， 头 ０ ０ ％ ２ １ 年将 很 有可 能继续 巩 固 ４ 药 占比逐 年下 降的趋 势。 、 “ 设 我把 全年 的用 药 比例指标定 为 ４ ％ 一旦超 出这 个指标数 ， 假 ５， 其他非 医生 系 统 的所有人 员就不 能拿 到一个 １％ ０ 左右 的激励性上 浮奖励 。 杜 智举 例说。 种机 制 ” 这 介入 后 ， 护理部 、 药剂科 以及 医院其他行 政 管理部 门的人 员会更 主动地 去“ 战” 挑 医 生乱开大处方 的行 为 ， 由此构成非 医生人 员对 临床 医生的有效监督 。 运 用类似 的激励 性上浮奖励 办法 ， 津市第三 中心 医院在 降低平 均住 院天数方 天
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心 医院 院长 杜智表 示 ， 经过长 达 ４年 的探 索后 ， 医院在 临为成熟 的机制和管理 办法。 天津市 第三 中心 医院在 ２ １ ９月到 ２ １ 年 １ 月 的 １ 时间 内， 同期 出院 ００年 ０１ Ｏ 年 总人 数为 ３ ０８人 ， ９ ５ ８１ 有 ４ ８人进入到 临床路径 ， 径率达到 ２ ． 。其 中， 入 ４９ ％ 顺利 完成 的病例 有 ７ ５ ， ００例 负性变异病例 有 １２ 例 ， ７０ 真正退 出路径 的病例只有 ６ ８ ， 占 ８例 仅
渴望政策支持
医务人 员是 医改 的主角 。 刘建指 出， 一定 要调动 医务人 员参 与改革 的积极性 ， 要 落实“ 医务人员受鼓舞” 这个 目 ， 标 改革才 能很好地 推进 。 无论是 医生 、 护士还是 药师 ， 非常不喜欢贴在 他们身上 的“ 都 以药养 医” 签。 标 但 现实 的情况是 ， 多年下来 ， 政府在 医疗卫 生上 的投入 严重不足 ， 在短 时 间内要 改变这 种体制机制 实非易事。 如今 ， 改革进入深水 区， 推进 管 办分 开 、 医药分 开是关键 。作 为公 立 医院改革 的 试 点单位 ， 北京友谊 医院 、 阳医院都 开始试 点取 消 药品加 成 ， 朝 但取 消加成后 如何补 偿 是关键 。 刘建 坦言 ， 谊 医院每年 的药 品加 成收入 是 １ 多元 ， 一下子拿 掉这 部分 收 友 亿 要 入确 实有 困难。 但这 １ 多亿如果 能 以增 加政府投入和合理提 升 医务人 员劳动价值 个 的形 式来 补偿 ， 而不是靠 药 品加成 ， 患者 实 际支付 的 医疗 费用肯定会减 少。“ 我们希 望通过 改革尽快撕掉灰色标 签 ， 让所有 医务人 员都 有 阳光 、 面 的收入 ， 体 这样 的改革 才 能持续 。”