老年患者围手术期评估与管理

术前
HbAic＜8.5%
择期手术 精细手术（如整形）
√
器官移植手术
√
大、中、小手术
急诊手术 （术中、术
精细手术
后）
器官移植手术
√ √
√
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③非妊娠、非手术住院及ICU患者高血糖控制目标
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病者，降糖治疗无低血糖和 增重（超重、肥胖者）等不良反应
低血糖高危人群
心脑血管疾病患者及心脑血管疾病高危人群
肝肾功能不全者
接受糖皮质激素治疗者
特殊人群
超老年者 预期寿命＜5年（如癌症者）
精神或智力障碍者
独居者
ICU
（胃肠内或外营养）
外科ICU 内科ICU
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宽松 一般 严格 √
√ √ √
√ √ √ 老年
√ √ √
或√ √
非老 年
△避免使用或及早拔除尿管。
△肾功能受损者术后肾衰风险增加，注意术后 有无容量不足，有无尿潴留，避免使用肾毒性 药物。
——尿四样监测
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Essen风险评分量表
年龄、血压、血糖、既往心梗、其他心脏病、 外周血管疾病、吸烟、卒中史、术前停用华法 令、INR＜2.0开始低分子肝素，术前12-24小时 停用，术后24-48小时视出血情况重新用低分子肝
素。
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△鼓励下床活动，早期开始康复训练。
△尿管。 △补液问题。 △术后的基础疾病会发生变化，重新评估， 调整用药。
第二十一页，共24页。
1
一、老年围手术期常见问题及处理
2
二、老年患者手术是否会获益的评估
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△着重于其术后功能状态是否尽可能恢复至术前水 平？出院后30天内的再住院/急诊室就诊率（包括其
中危 其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器或除颤仪置入术
低危 腹腔镜胆囊切除，腹股沟疝修复术，皮肤或眼科外科手术，胃镜或 肠镜检查，骨骼或淋巴结活检，心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺
很低危 单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障手术，冠造
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△COPD者术后发生肺部并发症的风险较高。 △术后肺部并发症的高危因素：
缺血风险高的人群用低分子肝素替代。 ❖ （3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停
药，单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联 抗血小板治疗患者，风险低仅停波立维，风险高均停用。
❖ （4）根据手术出血严重程度，必要以输注血小板和采用特殊止血方 法。
❖ （5）各种有创操作或小手术（如消化道内镜、支气管镜、小型牙科
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△防治谵ห้องสมุดไป่ตู้的措施：
1、注意纠正水、电解质和代谢异常； 甲状腺功能？ 2、纠正贫血； 3、维持正常睡眠周期； 4、鼓励日间下床活动、夜间减少对睡眠的干扰；
5、慎用可能会诱发谵妄的药物：茶碱+沙星+激素；
6、长期用药者，则不能因手术而突然停用此类药物。
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△有消化道出血、消化性溃疡病史、大手术后者， 应预防应激性溃疡的发生。
他疾病入院）？ △非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的评价。 △应考虑费用/效比。 △患者的预期寿命。 △团队合作的重要性：老年科医师、药师、康复师、
营养师等。ICU！
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第二十四页，共24页。
7、血栓、栓塞的预防
6、泌尿系统 5、内分泌系统
4、消化系统 3、精神神经系统
2、呼吸系统
1、心血管系统
第三页，共24页。
△一般认为，无创的负荷试验和有创的治疗（如PCI）
几乎无益于减少围手术期心脏事件。 △以临床情况为基础，进行内科治疗可减少心脏事件的发生。
呼吸困难的鉴别
心、肺功能的判定
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△冠心病或具有冠心病风险的患者在围手术期应接受β 阻滞剂治疗 --HR＜65次/分（A）。 β阻滞剂的禁忌症
冠心病的诊断 △他汀类药物也可使患者受益。
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△对于不稳定心绞痛和有症状的心衰，应予优先处理 心绞痛（胸痛）的诊断
不稳定心绞痛？ 心衰的症状
△术后高血压：
1、 应注意有无非心血管的原因（如疼痛或尿潴留）
手术、小型皮肤科操作和白内障摘除术）时，酌情使用阿司匹林。
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△附：各种手术的出血风险分级表： 出血风险 手术类型 很高危 神经外科手术（颅内或脊柱外科手术），肝脏外科大手术（肝切除
术、肝移植术、门静脉高压分流或断流术）
高危
血管外科和大外科（腹主动脉瘤修复术及主动脉股动脉旁路移植术），腹部外科大手术（胰十二指肠切除术、 胆道肿瘤切除术、前列腺切除术），下肢关节外科大手术（髋 、膝关节置换术），口腔外科手术，肺叶切除术，外科肠道吻合 手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检。
❖ 血糖控制的要求： ① 宽松控制：空腹或餐前8-10mmol/L、
餐后2小时8-12mmol/L 一般控制：空腹或餐前6-8mmol/L、
餐后2小时8-10mmol/L
严格控制：空腹或餐前、
餐后2小时6-8mmol/L
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②成人围手术期住院患者高血糖管理目标
宽松
一般 严格
大、中、小手术
1
一、老年人围手术期常见问题及处理
2
二、老年患者手术是否会获益的评估
第一页，共24页。
1 1、心血管系统 2 2、呼吸系统 3 3、神经精神系统 4 4、消化系统
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5 5、内分泌系统 6 6、泌尿系统
7 7、血栓、栓塞的预防
8 8、医源性并发症
第二页，共24页。
8、医源性并发症
吸烟、身体状况差、肥胖、增龄、神经 系统疾病、手术时间＞3h、全麻、术后胃 管留置、术中输血≥4个单位、睡眠呼吸暂停。
第十页，共24页。
△对于诊断不清的呼吸困难者或喘息者，应行 肺功能检查。
病史的重要性！ △术后，鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、早期活动等，
康复指导、中医药预防。
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△老年人围手术期易发生谵妄！ △谵妄的术前危险因素：高龄＞70岁、认识 功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、 电解质紊乱、其他因素：术中失血、术后 红细胞压积＜30%。
质子泵抑制剂滥用？ △注意术后便秘。
△术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠 炎。
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△建议手术当日停用降糖药，尤其是二甲双胍。 △术后应监测血糖，使用胰岛素以临时控制血 糖，直至患者可正常进食后再恢复术前降糖治疗 方案。 △不支持术后严格控制血糖。
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❖ 对于服用糖皮质激素者，如泼尼松≥20mg/d，使用 时间≥1周，或有明确肾上腺皮质功能不全者，手术 时应给予应激的剂量。
高血压的诊断
2、注意是否恢复了术前降压药的使用；
3、不能进食的，可使用静脉降压药。
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△室上性心律失常：很常见，应早期恢复窦律或至少应控制 心室率。
△老年人心脏储备功能下降，应重视心衰的诱发。
BNP监测
CVP监测
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❖ △非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：
❖ （1）择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。 ❖ （2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7到10天停药，在