高怀莲---盆腔炎
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家族史：否认家族性及遗传性疾病。
体格检查
T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，双侧附件压痛阳性，肝脾肋下、剑下未扪及，莫菲氏征阴性，肠鸣音存在，双肾叩痛阴性；脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。肛门及外生殖器无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
医师：
2011-8-21-9AM:
医师张存鹏查房记录
患者病情好转，下腹部疼痛明显减轻，无下腹部坠胀感及腰骶部胀痛。精神佳，饮食休息尚可，大小便正常。查体心肺(-),双下腹轻压痛，余未见明显异常。今晨上级医师张存鹏查房，患者要求明日出院，医师张存鹏查房后同意明日办理出院手续，嘱出院后继续服药治疗。遵示准备执行。
既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史；无肝炎，结核等急慢性传染病史；无外伤、手术史、药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于本地，长期居住，无疫源地及疫区生活居住史，无特殊不良嗜好。
月经史：14岁3-5/27-30天，量中等，色淡红，无血块。痛经史（-），平素月经规律。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，婚后育子女均体健。
2.盆腔瘀血综合征：多为生育年龄妇女，自觉症状重而体征少，妇科检查见子宫颈肥大、糜烂、呈紫蓝色。诊断困难时，可采用盆腔静脉造影术。
3.卵巢肿瘤：腹部可扪及包块，月经不调，大的肿瘤可出现压迫症状，B超或CT检查可明确诊断。
诊疗计划：
1.给予抗炎、止痛、活血化瘀、改善循环等治疗；
2.完善各项检查。
医师：
医师张存鹏查房记录
患者仍觉下腹部疼痛，伴有下腹部坠胀痛及腰骶部胀痛感。白带量多、质稠。精神状态好转，饮食休息尚可，大小便正常。查体：心肺（-），双侧附件压痛阳性。上级医师张存鹏查房后认为目前诊断“慢性盆腔炎”明确。继续给予抗炎及对症支持治疗。
医师：
上级医师：
2011-8-19-9AM:
患者自觉下腹部疼痛较前减轻，无下腹部坠胀痛及腰骶部胀痛感。神清、精神佳，饮食休息尚可，大小便正常。查体：双侧附件轻压痛。B超示：双侧附件炎。继续给予抗炎及对症支持治疗。
医师：
上级医师：
2011-8-21-4PM:
出院小结
高怀莲，女，29岁，系环县小南沟乡李上山村农民。住院号：2011039。
入院时间：2011-8-16出院时间：2011-8-21共住院6天。
入院诊断：慢性盆腔炎
入院情况：T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70 mmHg大内科查体见双下腹轻压痛，余未见明显异常。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
治疗经过：给予抗炎及对症支持治疗治疗。
出院诊断：慢性盆腔炎
出院情况：患者病情明显好转出院。
出院医嘱：1.继续用药治疗；2.注意休息，避免劳累。
医师：
2.主要症状：下腹部疼痛；
3.主要体征：双侧附件压痛阳性；
4.妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
5.子宫附件B超：双侧附件炎
鉴别诊断：
.1.子宫内膜异位症：继发性痛经进行性加重及不孕，月经失调，在骶韧带、直肠陷凹处可触及痛性结节，在子宫一侧或双侧可触及不活动、有压痛的囊性包块。
入院查体：T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70 mmHg大内科查体见双下腹轻压痛，余未见明显异常。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
辅助检查：
子宫附件B超：双侧附件炎
入院诊断：
慢性盆腔炎
诊断依据：
1.患者青年已婚女性，29岁，呈慢性病程
民族：汉族籍贯：甘肃环县
婚姻：已婚入院状态：步入
入院日期：2011-8-16记录日期：2011-8-16
病史叙述者：本人病史可靠程度：可靠
家庭住址：环县小南沟乡李上山村
主诉：间断下腹部疼痛4年，加重5天。
现病史：患者自诉于4年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。每遇劳累及受凉后发作，曾多次以“慢性盆腔炎”就诊于我院门诊，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐、无大小便失禁。
患者高怀莲，女性，29岁，系环县小南沟乡李上山村农民。主因“间断下腹部疼痛4年，加重5天”，门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。患者自诉于4年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。每遇劳累及受凉后发作，曾多次以“慢性盆腔炎”就诊于我院门诊，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐、无大小便失禁。
2011-8-17-9AM:
医师张存鹏查房记录
患者仍觉下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。神清，精神差，饮食休息尚可，大小便正常。查体：心肺（-），双侧附件压痛阳性。上级医师张存鹏翻阅病历同查病人后认为目前诊断明确，治疗方案合理。继续原方案治疗。
医师：
上级医师：
2011-8-18-9AM:
妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
辅助检查
1.子宫附件B超示：双侧附件炎
2.尿十一项示：潜血1+胆红素3+酮体2+尿胆原2+
3.心电图示:正常心电图
初步诊断：
慢性盆腔炎
医师：
2011-8-16-4PM
2011-8-16-4PM:首次病程记录
体格检查
T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，双侧附件压痛阳性，肝脾肋下、剑下未扪及，莫菲氏征阴性，肠鸣音存在，双肾叩痛阴性；脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。肛门及外生殖器无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
医师：
2011-8-21-9AM:
医师张存鹏查房记录
患者病情好转，下腹部疼痛明显减轻，无下腹部坠胀感及腰骶部胀痛。精神佳，饮食休息尚可，大小便正常。查体心肺(-),双下腹轻压痛，余未见明显异常。今晨上级医师张存鹏查房，患者要求明日出院，医师张存鹏查房后同意明日办理出院手续，嘱出院后继续服药治疗。遵示准备执行。
既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史；无肝炎，结核等急慢性传染病史；无外伤、手术史、药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于本地，长期居住，无疫源地及疫区生活居住史，无特殊不良嗜好。
月经史：14岁3-5/27-30天，量中等，色淡红，无血块。痛经史（-），平素月经规律。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，婚后育子女均体健。
2.盆腔瘀血综合征：多为生育年龄妇女，自觉症状重而体征少，妇科检查见子宫颈肥大、糜烂、呈紫蓝色。诊断困难时，可采用盆腔静脉造影术。
3.卵巢肿瘤：腹部可扪及包块，月经不调，大的肿瘤可出现压迫症状，B超或CT检查可明确诊断。
诊疗计划：
1.给予抗炎、止痛、活血化瘀、改善循环等治疗；
2.完善各项检查。
医师：
医师张存鹏查房记录
患者仍觉下腹部疼痛，伴有下腹部坠胀痛及腰骶部胀痛感。白带量多、质稠。精神状态好转，饮食休息尚可，大小便正常。查体：心肺（-），双侧附件压痛阳性。上级医师张存鹏查房后认为目前诊断“慢性盆腔炎”明确。继续给予抗炎及对症支持治疗。
医师：
上级医师：
2011-8-19-9AM:
患者自觉下腹部疼痛较前减轻，无下腹部坠胀痛及腰骶部胀痛感。神清、精神佳，饮食休息尚可，大小便正常。查体：双侧附件轻压痛。B超示：双侧附件炎。继续给予抗炎及对症支持治疗。
医师：
上级医师：
2011-8-21-4PM:
出院小结
高怀莲，女，29岁，系环县小南沟乡李上山村农民。住院号：2011039。
入院时间：2011-8-16出院时间：2011-8-21共住院6天。
入院诊断：慢性盆腔炎
入院情况：T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70 mmHg大内科查体见双下腹轻压痛，余未见明显异常。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
治疗经过：给予抗炎及对症支持治疗治疗。
出院诊断：慢性盆腔炎
出院情况：患者病情明显好转出院。
出院医嘱：1.继续用药治疗；2.注意休息，避免劳累。
医师：
2.主要症状：下腹部疼痛；
3.主要体征：双侧附件压痛阳性；
4.妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
5.子宫附件B超：双侧附件炎
鉴别诊断：
.1.子宫内膜异位症：继发性痛经进行性加重及不孕，月经失调，在骶韧带、直肠陷凹处可触及痛性结节，在子宫一侧或双侧可触及不活动、有压痛的囊性包块。
入院查体：T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70 mmHg大内科查体见双下腹轻压痛，余未见明显异常。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
辅助检查：
子宫附件B超：双侧附件炎
入院诊断：
慢性盆腔炎
诊断依据：
1.患者青年已婚女性，29岁，呈慢性病程
民族：汉族籍贯：甘肃环县
婚姻：已婚入院状态：步入
入院日期：2011-8-16记录日期：2011-8-16
病史叙述者：本人病史可靠程度：可靠
家庭住址：环县小南沟乡李上山村
主诉：间断下腹部疼痛4年，加重5天。
现病史：患者自诉于4年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。每遇劳累及受凉后发作，曾多次以“慢性盆腔炎”就诊于我院门诊，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐、无大小便失禁。
患者高怀莲，女性，29岁，系环县小南沟乡李上山村农民。主因“间断下腹部疼痛4年，加重5天”，门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。患者自诉于4年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。每遇劳累及受凉后发作，曾多次以“慢性盆腔炎”就诊于我院门诊，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐、无大小便失禁。
2011-8-17-9AM:
医师张存鹏查房记录
患者仍觉下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。神清，精神差，饮食休息尚可，大小便正常。查体：心肺（-），双侧附件压痛阳性。上级医师张存鹏翻阅病历同查病人后认为目前诊断明确，治疗方案合理。继续原方案治疗。
医师：
上级医师：
2011-8-18-9AM:
妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。
辅助检查
1.子宫附件B超示：双侧附件炎
2.尿十一项示：潜血1+胆红素3+酮体2+尿胆原2+
3.心电图示:正常心电图
初步诊断：
慢性盆腔炎
医师：
2011-8-16-4PM
2011-8-16-4PM:首次病程记录