外科三种缺水的鉴别

1.低钾血症
• （4）治疗：
• 针对病因 • 补钾量： • 缺钾程度很难估计
• 分次、观察治疗 • 口服安全，但外科病人不易 采用
• 静脉补钾的浓度和速度：
• • • • • ①浓度不超过3g/L
绝对不能用10%氯化钾静脉推注！
②速度不超过20mmol/h ，100～150mmol/d ③见尿（尿量大于40ml/h）补钾 ④持续3～5d
三种缺水的鉴别高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水常见原因摄入水分不够如食管癌或危重病人水分丧失过多如高热或大量出汗体液较长时间慢性丢失后单纯补给水如慢性肠梗阻大面积渗液体液急性丢失补充不足如大面积烧伤弥漫性腹膜炎急性肠梗阻等体腔积液丢失病理生理基础失水大于失钠细胞内液减少为主血容量正常晚期才减少失钠大于失水细胞外液减少为主血容量减少水和钠等量丧失细胞内液外液都明显减少血容量减少临床表现缺水症状为主如口渴严重但无恶心呕吐无肌肉痉挛性疼痛血压正常晚期才下降昏迷脑细胞脱水缺钠症状为主如口渴不明显但恶心呕吐明显肌肉痉挛性抽痛水体征血压不稳定或下降休克直立时易晕厥有缺水和缺钠的症状如口渴恶心呕吐偶尔有肌肉痉挛性抽痛脱水体血压极易下降休克直立时可晕厥化验检查血液浓缩轻度晚期明显血清钠稍高尿量很少比重高尿中cl正常血液浓缩明显血清钠减少尿量正常比重低尿中cl很少或血液浓缩明显血清钠正常尿量少比重高尿中cl减少不明治疗原则输给5gs或045的盐水糖
• ＞ 7mmol/L，P波减小 PR间期延长 QRS波增宽
• ＞ 8 mmol/L 突发致死性心律失常 如心搏停止 心室颤动或无脉的心 室自身节律
T波高而尖 QT间期延长
QRS间期延长
2.高钾血症 • （3）临床诊断：
• 根据病史、临床表现无法用原发疾病解释 • 血清钾 ＞ 5.5mmol/L • 即可诊断
glucose
needed within hours • 1. Potassium-binding resins into the gastrointestinal tract, with 20% sorbitol • 2. Promotion of renal kaliuresis by loop diuretic
血清钾总量15~20mmol 细胞外钾60~80 mmol
每克氯化钾=13.4mmol (3～6克氯化钾)40～80mmol 快速注入可使血清钾迅速上升1倍以上，心跳骤停
2.高钾血症
• （1）定义：
hyperkalemia
• （3）临床诊断：
• 肌肉（无特异性）：
• 感觉异常，肢体软弱无力
• 血清钾浓度高于5.5mmol/L
• K +＜2.5 mmol / L的患者可能发 生横纹肌溶解症 • K +＜ 2 mmol / L，可发生弛缓性 麻痹 • 钾高浓度静脉输注可以刺激末梢 小静脉，因此可能需要中央静脉 导管 • 钾的输注＜0.3 mmol/kg/h 以防 矫枉过正 ＜200 mmol/d • 重大和持续的胃肠道钾损失,患者 需要非凡的钾置换，以达到矫正 低血钾
水中毒
（4）临床诊断：
症状和体征：
急性：脑水肿、颅压增高、脑疝 慢性：中枢症状稍轻，恶心呕吐， 嗜睡乏力 体重和唾液泪液量增加，皮肤苍白 湿润
实验室检查：
RBC、Hb和Hct下降 血浆蛋白和血浆渗透压下降
（5）治疗： 禁水
利尿(渗透性利尿剂, 襻利尿剂) 酌补高渗液减轻脑水肿
二、体液代谢的失调 （二）体内钾的异常
血清钾 3.5~5.5mmol/L
• 排出
肾 80%～90％ 肠 10％ 皮肤
• • • • •
调节： 肾脏对钾的控制能力差 禁食情况下仍然从尿中排出钾0.5～3.0g 原因在于钠钾交换和排酸的作用 凡禁食3d以上者均应补钾
多吃多排，少吃少排，不吃也排
钾平衡调节：
1.低钾血症
（1）定义：
hypokalemia
3 个 K＋
1个H＋
一般细胞
低钾性碱中毒（细胞外）
血[K+] 、 一般细胞ECF [H+] ↓
远曲肾小管细胞: Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增多，尿液H+增多，
出现反常性酸性尿
K+ [H+]
肾小管细胞
Na+ Na+
反常性酸性尿
1.低钾血症
（3）临床诊断：
• 根据病史、临床表现 • 血清钾浓度低于3.5mmol/L • 即可诊断 • EKG可辅助诊断 • 但并非每个患者均有EKG改变
血清钙 2 .25~2.75mmol/L
1.低钙血症
（1）定义：
• 血清钙低于2mmol/L （3）临床诊断：
• 容易激动、口周、手足麻木及针刺 感 • 手足抽搐、肌肉痛 • 腱反射亢进 • Chvostek征和Trousseau征阳性 • 血清钙低于2mmol/L
（2）病因：
• SAP、甲状腺手术后甲状旁腺 受损
• BIOCHEMICAL EVIDENCE OF HYPERKALEMIA AND NO ECG CHANGES: Effective therapy
• 1. Glucose and insulin infusion
IV infusion of 50 mL of D50W and 10 units of regular insulin; monitor
（4）治疗：
• 钙剂 • 10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射 • 5%氯化钙10ml静脉注射
1.低钙血症
Chvostek征、Trousseau征可激发潜在性抽搐
Chvostek征
• 轻扣外耳道前面面神经引起面肌非随意 性收缩 • 正常健康人有10％存在，在慢性低血钙 常常缺乏
Trousseau征
低渗性缺水
体液较长时间慢性丢失后单纯补给水 如慢性肠梗阻、大面积渗液
等渗性缺水
①体液急性丢失，补充不足，如大面积 烧伤、弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻等 ②体腔积液丢失 ①水和钠等量丧失 ②细胞内液外液都明显减少 ③血容量减少 ①有缺水和缺钠的症状， 如口渴、 恶心、 呕吐，偶尔有肌肉痉挛性抽痛、脱水体 征 ②血压极易下降、休克 ③直立时可晕厥
三种缺水的鉴别
高渗性缺水
①摄入水分不够 常见 如食管癌或危重病人 原因 ②水分丧失过多 如高热或大量出汗 病 理 生 ①失水大于失钠 理基础 ②细胞内液减少为主 ③血容量正常，晚期才减少 ①缺水症状为主，如口渴严重，但无恶 心、呕吐无肌肉痉挛性疼痛 ②血压正常，晚期才下降 ③昏迷、脑细胞脱水 ①血液浓缩轻度，晚期明显 ②血清钠稍高 ③尿量很少，比重高，尿中 Cl-正常 输给 5%GS 或 0.45 的盐水糖：盐＝2:1
（3）临床诊断：
• 肌无力： • 四肢→躯干和呼吸肌－呼吸困难、 窒息，吞咽困难 • 厌食、恶心、呕吐腹胀、肠蠕动 消失－肠麻痹 • • • • • 心脏： 传导阻滞和节律异常 T波降低、低平、倒置 →ST段压低、QT间期延长、U波 低钾起病缓慢，严重缺钾症状不 明显
• 血清钾浓度低于3.5mmol/L
• 2.血清钾增高，也不一定表示体内不缺钾
• 总体钾不高 • 严重缺水，浓缩性高血钾（尤其是尿少、肾功能不全）
• 血清钾不一定能准确地反映体内总体钾量 • 但持续性低血钾表示缺钾严重
二、体液代谢的失调 （三）体内钙的异常
钙的分布与平衡
分布 • 99% 骨骼中，磷酸钙、碳酸钙 • 1% 细胞外液
55% 非离子化钙 50%蛋白结合钙 45% 离子化钙 pH↓ 离子化钙增加 pH↑ 离子化钙降低 5% 有机酸结合钙
2.高钾血症
（5）治疗：一经诊断，积极处理
立即停用一切含钾溶液 降低血清钾 • 促使K＋内移 ①碳酸氢钠－100ml 静脉注射或 250ml静脉滴注，在容 量上可起到稀释作用，且可使K＋内移或从尿排出 ②葡萄糖和胰岛素的应用－25%GS200ml+RI10u静脉滴注 • 透析或阳离子交换树脂应用 对抗心律失常 钙与钾的拮抗 10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注或滴注
①失钠大于失水 ②细胞外液减少为主 ③血容量减少 ①缺钠症状为主，如口渴不明显，但恶 心、呕吐明显，肌肉痉挛性抽痛 、脱 水体征 ②血压不稳定或下降、休克 ③直立时易晕厥
临床 表现
化验 检查 治疗 原则
①血液浓缩明显 ①血液浓缩明显 ②血清钠减少 ②血清钠正常 ③尿量正常，比重低，尿中 Cl- 很少或 ③尿量少，比重高，尿中 Cl-减少不明 无 显 输给高渗盐水 5% 输给等渗盐水或平衡盐 糖：盐＝1:2
机体内钾的分布
细胞外2%
皮肤 10％
细胞内98%
RBC 7％
(150mmol/L)
肌肉 70％
分布 98%细胞内钾大部分结合，小部分游离 2%细胞外液则呈游离状态 水在细胞外液平衡只需2h，而钾却需要15h
脑脊液 内脏等 13％
钾的平衡
• 摄入和吸收
• • • 食物摄入3～4g以上 每日需要3g 90%消化道吸收 •
• 用止血带或血压计缚于前臂充气 至收缩压以上20mmHg持续3分钟， 使手血供减少促发腕痉挛 • 同样可以发生在碱中毒、低镁血 症、低钾血症和高钾血症
2.高钙血症
• （1）定义：
• 血清钙4-5mmol/L
• （3）临床诊断：
• 早期症状有疲乏、软弱及恶 心、呕吐、体重下降 • 头、背、四肢痛 • 骨质脱钙
Guidelines for Treatment of Adult Patients With Hyperkalemia
成人高钾血症的治疗指南
• 第一步：停止所有补钾 FIRST: Stop all infusion of potassium • ECG EVIDENCE OF PENDING ARREST: Loss of P wave and broad slurring of QRS; immediate effective therapy indicated

血液透析是最可靠的方法，为控制急 性肾功能衰竭患者高钾血症。连续过 滤方法清除K +来自细胞外液，以速度 比血液透析慢的速度
• 慢性肾功能不全高钾血症可以由口腔 或直肠聚苯乙烯磺酸钠，阳离子交换 树脂结合肠腔中的钾。直肠给药的结 合树脂是特别有效，因为结肠黏膜， 会分泌大量的钾粘液 • 静脉输注钙可以立即减小高血钾有特 征性心电图改变的心律失常的风险。 钙拮抗升高K +去极化作用
• D50W, 50% dextrose in water; ECG, electrocardiographic; IV, intravenous
• 2. Immediate hemodialysis
血清钾与体内钾总量的关系
• 1.血清钾降低，不一定表示体内缺钾
• 总体钾不低 • 快速输液，稀释性低血钾 • 输注葡萄糖-胰岛素以合成糖原时，引起钾内移细胞内
水中毒
• （1）定义：
• 水和钠同时潴留，摄水总量大于排水总量 • 血清钠低于正常 • 细胞外液呈低渗，循环血量增加
• （2）病因：
• • • ADH分泌过多 肾功能受损，尿少 水分摄入过多或输液过多
• （3）病理生理：
• 细胞外液量增加，血清钠降低 • 肾素-醛固酮分泌减少，排钠增加 尿 钠增加，血清钠降低 • 细胞外渗透压下降，细胞内液量增加
50-100 mEq over a 10- to 20-minute period; benefit proportional to extent of pretherapy acidemia
• ECG EVIDENCE OF POTASSIUM EFFECT: Peaked T waves; prompt therapy needed
（2）病因：
• 进食不足，补钾不足 • 消化液丢失，排钾性利尿剂 • 大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢 性酸碱中毒 • 稀释
最早出现的症状
1.低钾血症
（3）临床诊断：
• 代谢性碱中毒： • 反常性酸性尿：
ST段压低
QT间期延长
U波出现血[K+]H+ 入细胞内,细胞外碱中毒
2个Na＋
ECF [H+]↓
2.高钾血症
• 碳酸氢钠输液缓冲区ECW的质子， 并允许跨碳酸通过细胞膜的胞质质 子的净转移。进出细胞的质子转移 是与钾的到ICF的转变。碳酸氢盐 治疗与代谢性酸血症，高血钾患者 最有效的 • 提示胰岛素和葡萄糖输液中的 Na+/K+-ATPase活性增加，为ECW钾 泵入ICW在ECW钾浓度下降。而遭受 醛固酮缺乏症，以及纠正高血钾的 患者会增加肾脏排泄钾，如果与盐 皮质激素药物，如9α-氟氢可的松 治疗
• （2）病因：
• 输注过多或大量输库血 • 急慢性肾衰、保钾利尿剂 • 溶血、组织损伤、酸中毒
• 心脏：
• 微循环障碍、心动过缓，甚至心跳 骤停 • 大于7mmol/L都会有EKG改变 • T波高尖、QT间期延长、QRS波宽、 PR间期缩短
2.高钾血症
• ＞ 6mmol/L时，改变静息细胞的膜 电位 破坏正常的去极化和复极 • 6-7 mmol/L，高大的T波 对称高 而尖T波 提示危险的高钾血症 特 别一个以上导联出现T波高于R波
• 1. IV infusion of calcium salts
10 mL of 10% calcium chloride over a 10-minute period or 10 mL of 10% calcium gluconate over a 3- to 5-minute period
• 2. IV infusion of sodium bicarbonate