(完整word版)心力衰竭及治疗新进展

心力衰竭及治疗新进展
乾安县中医医院高凤兰
学习目标：
本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新
的治疗。

学员经过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治
疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。

一．心力衰竭的看法
1. 是指由于心脏的缩短功能或舒张功能发生阻挡，不能够将静脉回心血量充分排出心脏，以致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从
而引起的心脏循环阻挡症候群。

此种阻挡症候群集中表此刻肺淤血、腔
静脉淤血。

2.病因是各种原因引起的心脏疾病。

包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，其他还有意脏病外的疾病引起的心衰，如
急性肾炎、执拗性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌伤害，造成
心肌结构和功能变化，最后以致心室泵血和充盈功能低下。

二.心力衰竭的种类及分期
1.种类：按发展进度分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左
心衰和右心衰。

2.分期： 2005-2009 版新版心衰指南拟定了心功能分期，能够可靠而客
观的鉴别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。

心功能分为
期。

A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但还没有器质性改变。

高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服专心脏毒性药物或酗酒史，曾
有过风湿热病史，心肌病家族史。

治疗高血压激励戒烟，治疗血脂凌乱，不倡议饮酒，使用ACEI 类制剂。

B期：患者有意脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。

左室肥厚和纤维化，左室扩大或缩短力减弱，无症状心脏瓣膜病，
既往有意肌拥塞病史。

A 期所有的治疗、ACE控制剂、β - 受体阻滞剂。

C期：患者过去曾出现过或屡次出现与基础器质性心脏病有关的心力衰
竭。

左室缩短功能阻挡以致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无
症状患者。

A 期的所有治疗、老例药物、利尿剂、 ACE控制剂、β - 受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。

D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，沉寂时仍
有明显的心力衰竭症状，需要特其他干预治疗。

心力衰竭屡次发生需住院治疗，且不能够沉寂出院等待心脏移植需连
续静脉用药以减少心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。

三. 临床表现及诱因
（一）． 1. 劳动时发生呼吸困难
2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。

3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。

4.无感染即出现咳嗽、咯痰，心悸、憋气。

5.失眠疲倦、食欲减退。

6.病情加重、四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀。

7.血压下降、心率加快，面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安。

8.呼吸极度困难，有窒息感，咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。

综上所述可概括为左心功能不全，表现肺淤血，不能够平卧和呼吸困难，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。

右心功能不全表现为体循环淤血，双下肢浮肿，腹胀，肝脾肿大，甚至出现胸腔积液、腹腔积液。

（二）诱因
1.基础心脏病加重
2.感染
3.心律失态
4.过多过快输液、贫血、妊娠、分娩、过多摄盐
5.过分劳累、极度情绪紧张或激动
6.药物使用不当等
四. 治疗及新进展
( 一 ) 一般治疗
如对高血压心脏病控制高血压 ; 对冠芥蒂采用药物、介入及手术治疗改进心肌缺血 ; 对慢性心瓣膜病进行瓣膜置换 ; 对先天性心血管疾病进行手术纠治等 ; 积极控制加重心衰的诱因 ( 感染、快速心律失态、风湿活动、体力过分劳累等 ) 。

( 二 ) 药物治疗
1.利尿剂
利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物，是唯一能够最充分的控制心衰
患者体液潴留的药物。

适用于所有意衰有体液潴留也许过去有过体液潴
留凭据的患者，但对NYHAⅠ级的患者，一般不需要应用。

应用利尿剂治
疗CHF的原则是：从小剂量开始，依照需要逐渐增加剂量，重症患者可
静脉给药 ; 水肿消失后，应以最小剂量无量期使用 ; 不能够将利尿剂作单一
治疗，可与 ACEI、β受体阻滞剂等联用 ; 用药时应合适限制钠盐的摄入
量，并注意不良反应的监测。

常用利尿剂有：
(a)噻嗪类利尿剂
以氢氯噻嗪 ( 双氢克尿塞 ) 为代表，作用于肾远曲小管，控制钠的再
吸取，由于钠一钾交换体系也可使钾的吸取降低。

噻嗪类为中效利尿剂，轻度心力衰竭，肾功能正常者可首选此药。

氢氯噻嗪25mg每周2次或隔日 1 次，这种方法不用加用钾盐。

对较重的患者用量可增至每日75～100mg，分 2～ 3 次服用，同时补充钾盐。

噻嗪类利尿剂主要不良反应为
低血钾、高尿酸血症、长远大剂量应用还可搅乱糖及胆固醇代谢，应注
意监测。

(b)袢利尿剂以呋塞米 ( 速尿 ) 为代表，作用于 Henle 样升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，适用于重度心力衰竭，特别是伴有肾
功能不全者。

口服用呋塞米 20mg，2~4h 达巅峰 . 对重度 CHF者用量可增至 100mg每
2 次。

收效仍不好者可用静脉注射，每次用量100mg，每日
日 2 次。

更大剂量不能够收到更好的利尿收
主要不良反应是低钾血症，效。

必定注意补钾。

(c)保钾利尿剂以螺内酯 ( 安体舒通 ) 为代表，作用于肾远曲小管，搅乱醛固酮的作用，使钾离子吸取增加，同时排钠利尿，但利尿收效不
强。

在与噻嗪类或袢利尿剂适用时能加强利尿作用并减少钾的扔掉，一
般用量螺内酯20mg，每日 3 次。

主要不良反应是可能产生高血钾。

一般
与排钾利尿剂联用时，发生高钾血症的可能性不大。

2.血管紧张素变换酶控制剂 (ACE1)
ACEI 治疗心力衰竭的主要作用体系为：控制循环和组织中的肾素一
血管紧张素系统(RAS)活性 ; 控制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，使具
有血管扩大作用的前列腺素生成增加; 拥有抗组织增生的作用。

近来几年来，
国内外已有很多大规模临床试验均证明，即即是重度心力衰竭应用ACEI 也能够明显改进远期预后，降低死亡率，提早对心力衰竭进行治疗，从
心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始恩赐ACEI 的干预治疗是心力
衰竭治疗方面的重要进展，目前认为ACEI 是治疗 CHF的基石。

(a) 常用制剂及不良反应卡托普利～ 25mg，2 次 /d; 依那普利(enalapril) 5 ～ 10mg， 1 次 /d; 苯那普利(benazapril) 5 ～
10mg， 1 次 /d; 培哚普利(perindopril) 2 ～4mg， 1 次 /d 。

对重症心衰在
其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长远保持一生用药。

ACEI 不良反应主若是刺激性干咳、血管性水肿、皮疹、高血钾等。

因ACEI 引起干咳不能够耐受可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如氯沙坦(Iosartan) 、缬沙坦 (valsartan)。

(b)适应证凡有左心室缩短功能不全 (LVEF<35%～ 40%)，无论有无症状，无论可否为心肌梗死后均应使用ACEI，除非存在禁忌或不能够耐受。

(c)禁忌证曾因服用 ACEI 而发生威胁生命的不良反应者，如声带水肿
或无尿性肾功能衰竭 ; 血钾增高 >5.5mmol/L; 孕妇 ( 有可能致胎儿畸形 );
明显的低血压，缩短压<80mmHg(1mmHg=0.133kPa);肾功能明显减退，血肌酐 >256. 2 μ mol/L; 双侧肾动脉狭窄。

(d)目标剂量：卡托普利 50mg，每日 2 次 ; 依那普利 10～20mg，每日
2 次 ; 雷米普利 5mg，每日 2 次等 . 如不能够达到目标剂量，应采用患者能够
接受的最大耐受剂量。

目前的共识是，ACEI 治疗 CHF必定长远用药，只
有长远治疗才可能降低病死率. 为了达到长远治疗之目的，医师和患者都应认识和坚信以下事实：ACEI 治疗早期可能出现一些不良反应，但一般
不会影响长远应用 ; 症状改进经常出现于治疗后数周至数个月 ; 即使症状改进其实不明显， ACEI 仍可减少疾病进展的危险性 ; 突然撤药可能以致临
床的恶化。

所以，若是没有致命性并发症( 如血管性水肿等) 时，应防备突然撤药。

3.β - 受体阻滞剂
β受体阻滞剂在 CHF中应用的研究过程，到此刻经历了整整 30 年才确立其重要地位，堪称是“生物学”治疗的典范 . β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌转而成为心衰的老例治疗，就是基于其长远治疗的生物学效
应与短期治疗的负性肌力效应截然相反。

β受体阻滞剂在 CHF中的应用，是心衰治疗史上的里程碑 .
β受体阻滞剂在阻断CHF的发生、发展中有着不能取代的地位。

目
前已认识到心肌重塑是CHF发生、发展的基本体系，而神经激素一细胞
因子系统的激活在其中扮演了重要的角色。

(a)分类及主要制剂非选择性β 1、β 2 肾上腺素受体阻滞剂，如普
萘洛尔 ; 选择性β 1 受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔; 兼有β 1. β 2 和α i 受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔。

目前临床上应用
的主若是选择性β 1 受体阻滞剂和兼有β1、β 2 和α 1 受体阻滞作用的
制剂。

不同样的β- 受体阻滞剂拥有不同样的药理学特点。

非选择性β- 受体
阻滞剂由于控制心肌的同时伴有外周阻力增加，使心输出量明显减少，
耐受性较差 . 选择性β 1 受体阻滞剂，因β 2 受体支持心肌和扩大外周血
管的作用仍被保留，所以耐受性较好。

美托洛尔和比索洛尔对Pi 受体的选择性高，卡维地洛对β1、β 2 和α 1 受体均有阻滞作用。

目前临床试
考据明可降低CHF患者病死率与发病率的β受体阻滞剂主要有三种，即
美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。

(b) 适应证所有慢性缩短性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF<35%～40%，病情牢固者均必定应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能够耐受。

NYHA心功能Ⅳ级的CHF患者，需待病情牢固后(4d 内未静脉
用药，已无液体潴留并体重恒定) ，在严实监护下由专科医师指导应用。

必定重申，β受体阻滞剂不能够应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括
难治性心力衰竭需静脉给药者。

β受体阻滞剂应在ACEI 和利尿剂的基础上加用，地高辛亦可联用。

(c) 禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓 ( 心率 <60 次 /min) 、二度及以上房室传导阻滞 ( 除非已安装起搏器 ) 。

明显体液潴留，需大量利尿者，暂时不能够应用。

(d)临床应用方法
必定从低剂量开始，如美托洛尔，每日 1 次 ; 比索洛尔，每日 1 次 ; 卡维地洛，每日 2 次。

如患者能耐受前一剂量，可每
隔2～4 周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延缓加量计划直至不良反应消失。

这样谨慎的用药，则β受体阻滞剂的早期不良反应
一般均不需停药。

临床试验β受体阻滞剂的耐受性为85%～ 90%;初步治疗前和治疗期间，患者必定体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维
持在最合适剂量。

若患者有体液不足，易产生低血压，但如有液体潴留，则增加心力衰竭恶化的危险。

口服卡维地洛时，其α受体阻滞和β受体
阻滞作用相等，故初步治疗或加量时，易有体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。

4.洋地黄类药物
洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于心力衰竭的治疗200 余年，但对其使用价值及安全性的议论素来存在争议。

近来几年来，一批随机化、
比较、双盲、大规模、设计严实的临床研究供应了大量有力的凭据，为
正确议论及应用洋地黄确立了基础。

心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义
在于改进症状，提高生活质量，但还没有提高存活率和改进预后的有力证
据。

(a) 作用体系洋地黄经过控制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+/K+
-ATP 酶，使细胞内 Na+水平高升，促进 Na+/Ca+交换，细胞内 Ca+水平提高，从而发挥正性肌力作用。

(b) 适应证洋地黄在心力衰竭合并心房颤动的治疗中，其使用价值得到了公认。

还可用于心力衰竭伴窦性心律者。

(c)禁忌证洋地黄中毒、肥厚型心肌病禁用洋地黄; 心肌梗死急性期
24小时内、肺源性心脏病右心衰，洋地黄易中毒，慎用。

(d)制剂和用法
洋地黄制剂中，地高辛是经过欣慰剂比较试验评估和被美国FDA批准，可用于CHF治疗的洋地黄制剂中唯一的药物。

目前多采用自开始即
用固定的保持量给药方法，称为保持量疗法，地高辛～0.25mg/d;
关于 70 岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg 每日 1 次
或隔日 1 次) 。

毛花苷丙 ( 西地兰 ) 为静脉注射用制剂，注射后 10min 起效，1～2h 达巅峰，每次 0.2 ～ 0.4mg 稀释后静脉注射， 24h 总量 0.8~1.2mg ，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤
动者。

5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)
AngⅡ必定与受体结合才能发挥作用。

ARB的主要适应证是不能够耐受ACEI 治疗的有症状CHF患者，介绍使用ARB来取代 ; 临床试考据明有效
的 ARB为缬沙坦和坎地沙坦。

6. 钙拮抗剂 (CCB)
缺乏凭据，一般不宜用于心力衰竭治疗。

心力衰竭合并心绞痛或高血压者，如已使用了ACEI/ARB、β - 受体阻滞剂、利尿剂等药物，仍不能够控制心绞痛或高血压，可加用氨氯地平
或非洛地同样长效的CCB，目前已有凭据显示其长远用药对生计率无不
利影响。

7.cAMP 依赖正性肌力药静脉应用
(1)不主张对慢性心力衰竭患者长远、间歇静滴此类药物。

(2)对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后急性心力衰竭以及难
治性心力衰竭可考虑短期支持3~5 天。

(3) 剂量：多巴酚丁胺 2.5 ～ 10μ g,/(kg · min) ，米力农50μg/kg
负荷量，继以0.375~0.750 μ g/(kg.min)。

8.心力衰竭并心律失态治疗
10.抗凝、抗血小板治疗
(1)HF 时栓塞事件年发生率约1%~3%
(2)有血栓栓塞病史或 EF 明显降低和心腔严重扩大伴有连续房颤的cHF 患者应接受华法林治疗。

(3) 对 EF 降低和心腔扩大无房颤的CHf 患者的妊期抗凝的凭据尚不充分。

(4)抗血小板治疗常用于 HF以预防冠脉事件，对 HF 自己的适应证未建立。

( 三 ) 心脏再同步化治疗(CRT)
其适应证包括：最正确药物治疗基础上心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患
者;QRS波群的宽度≥ 120ms;LNEF≤35%。

Ⅳ级在有症状的心力衰竭患
者中使专心脏同步治疗是有意义的。

( 四 ) 其他治疗方法
1.全人工心脏
2.心脏移植
3.心室辅助装置
4.左心室减客术
5.背阔肌心肌成形术
6.细胞移植
课后习题：
1、左心衰不包括以下哪一项（）
A. 夜间阵发性呼吸困难
B.双下肢水肿
C.咳粉红色泡沫痰
D.活动后气短
2、关于心力衰竭表达正确的选项是（）
A. 心脏的缩短功能减退
B.
C.心脏的缩短功能或舒张功能发生阻挡
心脏的舒张功能减退D. 心脏骤停
3、心力衰竭的诱因是（）
A. 基础心脏病加重
B.心律失态
C.过多、过快输液
D.以上都是
4、以下哪个是治疗心衰的基础用药（）
A. 洋地黄类
B. 利尿剂
类 D. β受体阻滞剂
5、依那普利治疗心衰的目标剂量（）
A.10 ～ 20mg，每日2 次～ 10mg，每日1 次
，每日 3 次，每日 2 次
6、洋地黄的作用体系（）
A. 经过控制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+/K+ -ATP 酶，使细胞内K+水平高升，促进 Na+/Ca+交换，细胞内 Ca+水平提高，从而发挥正性肌力作用
B. 经过控制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+/K+ -ATP 酶，使细胞内Na+水平高升，促进Na+/ K+ 交换，细胞内K+水平提高，从而发挥正性肌力作用。

C.经过控制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+/K+ -ATP 酶，使细胞内Na+水
平高升，促进 Na+/Ca+交换，细胞内 Ca+水平提高，从而发挥正性肌力作用。

D.经过控制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+/K+ -ATP 酶，使细胞内Na+水平高升，促进 Na+/Ca+交换，细胞内 Na+水平提高，从而发挥正性肌力作用。

7、心衰治疗效史上里和碑式的药物（）
A. 洋地黄制剂
B. 钙拮抗剂(CCB)
D. β受体阻滞剂
8、洋地黄的作用不包括以下哪项（）
A. 正性肌力作用
B.改进预后及延长生命
C.提高生活质量
D.改进临床症状
9、目前临床试考据明可降低CHF患者病死率与发病率的β受体阻滞剂主
要有三种，
A.即美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。

B.即普奈洛尔、比索洛尔和卡维地洛
C.即美托洛尔、索他洛尔和布新洛尔。

D.即美托洛尔、索他洛尔和阿替洛尔
10、以下哪一种性况能够应用ACE控制剂（）
A. 孕妇
B.明显的低血压，缩短压<80mmHg
C.双侧肾动脉狭窄
D.血肌酐<256. 2μ mol/L;。