特种设备安装改造维修告知书(质检办特函【2013】684号)
《特种设备安装改造修理施工告知书》填写说明【模板】
《特种设备安装改造修理施工告知书》填写说明1. 告知书编号：由接收告知书的机构填写。
2. 施工单位名称：与《特种设备生产许可证》、《特种设备制造许可证》或《特种设备安装改造修理（维修）许可证》一致。
3. 统一社会信用代码：与《营业执照》一致。
4. 施工类别：必须选择具体的施工类别，多项施工分别告知。
5. 设备安装地点：设备安装的详细地址。
6. 施工项目联系人：填写施工单位本项目的负责人。
7. 施工项目办公地址：施工队（项目）实际所在办公地址。
《锅炉安装改造修理施工告知书明细表》填写说明术监察规程》的规定执行。
改造：是指锅炉发生结构变化或者锅炉燃烧方式发生变化的改造。
重大修理：（1）A级锅炉重大修理：锅筒、启动（汽水）分离器、减温器和集中下降管的更换以及主焊缝的补焊；整组受热面50%以上的更换；外径大于273mm的集箱、管道和管件的更换、挖补以及纵（环）焊缝补焊；大板梁焊缝的修理。
（2）B级及以下锅炉重大修理：锅筒、封头、管板、炉胆、炉胆顶、回燃室、下脚圈和集箱等主要受压元件的更换、挖补；受热面管子的更换，数量大于该类受热面管(其分类分为水冷壁、对流管束、过热器、省煤器、烟管等)的10%，且不少于10根；直流、贯流锅炉整组受热面更换。
（3）锅炉燃烧器的改造或更换，按照《质检总局办公厅关于燃气锅炉风险警示的通告》(2017年第2号)的要求，应当按照锅炉修理的规定履行有关施工告知程序。
2、产品名称：按照锅炉制造单位提供的《锅炉质量证明书》填写。
3、产品型号：按照锅炉制造单位提供的《锅炉质量证明书》填写。
4、额定出口（工作）压力：按照锅炉制造单位提供的《锅炉质量证明书》填写。
5、额定蒸发量：持《特种设备（锅炉）制造许可证》，拟安装本企业制造的整（组）装出厂的锅炉或改造本企业制造的蒸汽锅炉，“额定蒸发量”为必填项目。
6、额定出水温度：持《特种设备（锅炉）制造许可证》，拟安装或改造本企业制造的热水锅炉，“额定出水温度”为必填项目。
特种设备安装改造维修告知书模板
持证作业 类别（方法） 级别（项目）
结构焊
结构焊
电气安装、电气 维修
机械安装维修
组织机构代码
组织机构代码
篇幅或页数
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察 条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
施工现场负责人：
现场技术负责人：
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
山东天源重型起重机械有限公司
-2-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章）告知单编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位
全称
制造许可证
编号
设备地点
安装改造维
修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电? 话
传? 真地?Biblioteka 址邮? 编使用单位全称
联系人
电? 话
传? 真
地? 址
邮? 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书(质检办特函【2013】684号)
有效期
联系人
固定电话
传 真
移动电话
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公Байду номын сангаас） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
分别填固定和移动电话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
特种设备安装改造维修告知书版
特种设备安装改造维修告知书施工单位：（公章）告知书编号：特种设备安装改造维修告知书填写说明1、施工单位公章：加盖与许可证单位名称一致的单位公章。
2、设备名称：按所安装、改造、维修特种设备的实际名称填写。
3、台数：按实际安装、改造、维修特种设备的数量填写。
4、制造编号：填写所安装、改造、维修特种设备出厂时的制造编号（产品编号）。
两台以上的，此栏填“详见设备情况附页”；安装、改造、维修压力管道的，此栏填写施工总长度，单位：米。
5、设备制造单位全称：填写所安装、改造、维修的特种设备制造单位的全称。
6、制造许可证编号：填写所安装、改造、维修特种设备制造单位的制造许可证编号。
7、设备地点：填写特种设备实际安装、使用的详细地点。
8、安装、改造、维修日期：填写所安装、改造、维修项目的开工日期。
9、施工单位全称：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致。
10、施工类别：按实际施工类别划勾。
11、许可证编号：填写施工单位的《特种设备安装改造维修许可证》的编号。
12、许可证有效期：填写施工单位的《特种设备安装改造维修许可证》上显示的有效期。
13、联系人：填写施工单位的现场负责人或联系人姓名。
并填写其公司固定电话、个人移动电话及公司传真号码。
14、地址：填写施工单位的详细地址。
并填写所在地邮编。
15、使用单位全称：填写特种设备使用单位的全称。
16、联系人：填写使用单位的项目负责人或联系人姓名。
并填写其公司固定电话、个人移动电话及公司传真号码。
17、地址：填写使用单位的详细地址。
并填写所在地邮编。
设备情况附页：（从事多台设备施工的，填写此页）1、序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。
2、设备类别（级别）：按实际安装设备类别填写。
如:锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、索道等。
并填写设备所属的级别。
3、设备名称：按所安装、改造、维修特种设备的实际名称填写。
4、设备型号（参数）：填写所安装、改造、维修特种设备的型号或者参数。
最新《特种设备安装改造维修告知书》
特种设备安装改造维修告知单告知单编号：施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位全称设备安装地点许可证编号安装日期施工单位全称施工类别联系人许可证编号电话分别填固定和许可证有效期传真移动电话地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编1： 。
关于简化《特种设备安装改造维修告知书》的通知(质检办特函〔 2009〕1186 号)各省、自治区、直辖市质量技术监督局：根据《特种设备安全监察条例》规定，为了进一步方便企业，简化手续，规范特种设备安装改造维修告知行为，现对特种设备安装改造维修告知及接受告知的特种设备安全监督管理部门提出如下要求：一、告知性质根据《特种设备安全监察条例》规定，特种设备安装、改造、维修的施工单位（以下简称：施工单位）以书面形式告知直辖市或设区的市的特种设备安全监督管理部门后即可施工，告知不属于行政许可。
二、告知方式和内容（一）告知方式主要包括 送达、邮寄、传真、电子邮件或网上告知（二）施工单位应填写《特种设备安装改造维修告知单》（见附件）。
三、接受告知的特种设备安全监督管理部门职责（一）接受告知的特种设备安全监督管理部门应公布告知机构的地址、邮编、传真或电子邮件地址。
有条件的应建立网上接受告知系统，可采取网上接受告知。
（二）安全监督管理部门收到告知后，应及时审查，对无问题的将告知文件存档，并将有关情况通知负责办理使用登记的机构和按照特种设备安全技术规范规定需要监检的检验机构即可。
（三）对于不符合要求的，应立即与施工单位联系，确认其违反规定的，应责令停止施工，必须在有关问题纠正后，才可继续施工。
（四）安全监督管理部门在处理告知时应当便利施工单位为原则，不得任意增加本通知附件以外的告知内容。
自本通知发出之日起，施工单位在从事特种设备安装改造维修时，可以按照附件内容进行告知。
此前关于特种设备安装改造维修告知要求与本文不一致的，以此为准。
请各省、自治区、直辖市质量技术监督局将此通知转发有关单位。
特种设备安装改造维修告知书及填写说明
TSZS003－2003特种设备安装改造维修告知书施工类别主要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电 话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电 话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位工程计划施工日期开始工程总预算(万元)土建竣工设备在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序 号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）国家质量监督检验检疫总局制特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
特种设备(压力容器)安装维修改造告知书
单位名称 单位地址 组织机构代码
许可证编号
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人
施工项目 无
工程情况
*****车间生产设备及工艺管线安装工程
**股份有限公司
******
**
电话
中国****设计院
合同签订日期
压力管道
设备数
2013 年 4 月 22 日 2013 年 7 月 31 日
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
无
土建工程监理或验收单位
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
1 安装单位许可证复印件（加盖公章）
2 组织机构代码和营业执照复印件
3 安装人员资格证复印件（加盖公章）
4 产品资料
篇幅或页数 1 1 1 1
作业项目
姓名
现场管理、专业－、3－作业人员情况
身份证编号
设备地点
设备制造单位 组织机构代码
序号 设备级别 设备名称 设备代码
设备地点
设备制造单位 组织机构代码
序号 设备级别 设备名称
设备情况
1
-1-设备类别
蒸气管道
GC3
设备品种（型式）
20＃
蒸气管道
DN273*7、DN219*7、DN159*5、 设备型号（参数） DN133*5 、 DN108*5 、 DN89*4 、
意见通知书编号：
日期： 发出意见书日期：
－5－
制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号
制造编号
乙醇管道 OCr18Ni9（304） DN50、DN40 总长 286 米
特种设备安装改造维修告知书(含填写说明)
特种设备安装改造维修告知书
注：1、告知书按每台设备填写，一式二份，如设备数量超过3台或多条压力管道时，可填写一页告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份（告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”，告知书填写的内容不可以涂改，但可以正反面打印。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
3、告知后施工前，施工单位应及时向检验机构申请监督检验，。
填写说明（此页不用打印）
告知书编号：由施工单位自行编制，在同一施工单位不能有重复；
设备名称：按产品合格证填写，压力管道按介质填写，如：蒸汽管道；
型号（参数）：按产品合格证填写，压力管道按“Φ108*4.0*29M”填写；
设备代码：按产品合格证填写，产品合格证上没有的按照《特种设备目录》填写；
产品编号：即制造编号或出厂编号，按产品合格证填写；
设备地点：是指设备在使用单位内的具体地点，如：XX车间XX 生产线，若设备所在地非使用单位注册地址则应加填设备的详细地址，如：河源市高新区科技五路1号；
安装改造维修日期：按照XXXX年XX月XX日至XXXX年XX 月XX
日填写；
联系人：施工单位联系人填写施工现场的负责人；
电话：需同时填写固定电话和手机号码，外市固定电话需加区号；使用单位全称：按营业执照、组织机构代码证填写，个人的则填写全名；
组织机构代码：按组织机构代码证填写，有营业执照但无组织机构代码证的填营业执照编号，个人的则填身份证编号；
地址：按营业执照、组织机构代码证填写，使用单位为个人的则填设备的具体地址。
最新版特种设备安装改造维修告知书
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章）告知单编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ制造单位
全称
制造许可证
编号
设备地点
安装改造维
修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
特种设备安装改造维修告知书(质监局版)
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
序号 1 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期序号 2 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期序号 3 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期序号 4 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期
土建工程施工单位
项目名称单位名称组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目单位名称组织机构代码
提交的文件资料
序号文件资料名称篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
持证作业
作业项目姓名身份证编号
类别（方法）级别（项目）
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：日期：
施工现场负责人：日期：
现场技术负责人：日期：
备注
安全监察机构意见
接受告知书人员：日期：意见：
意见通知书编号：发出意见书日期：。
特种设备安装改造维修告知书(含填写说明)
精心整理特种设备安装改造维修告知书
注：1
告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份（告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”，告知书填写的内容不可以涂改，但可以正反面打印。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
3、告知后施工前，施工单位应及时向检验机构申请监督检验，。
填写说明（此页不用打印）
告知书编号：由施工单位自行编制，在同一施工单位不能有重复；
精心整理
设备名称：按产品合格证填写，压力管道按介质填写，如：蒸汽管道； 型号（参数）：按产品合格证填写，压力管道按“Φ108*4.0*29M ”填写； 设备代码：按产品合格证填写，产品合格证上没有的按照《特种设备目录》填写；
产品编号：即制造编号或出厂编号，按产品合格证填写； XX。
特种设备安装改造维修告知书(国家规定范本)
固定资产（万元）
注册资金（万元）
管理者代表
管理者代表职位
质量保证负责人
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
申请许可类别
新申请（包括重新申请）的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○）
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围、典型设备)
原有
许可
新申请
许可
备注
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
电气工程师人员数
机械工程师人员数
其他专业人员数
年产值（万元）
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
申请单位法定代表人（签字）：职务：日期：
单位主管部门意见
主管部门负责人：单位（公章）日期：
受理机构意见
负责人：日期：
（专用章）
受理编号：
不受理编号：
近几年施工数量
设备类别（类型）
级别
年
年
年
年
年
数量合计
（台、公里）
产值
（万元）
数量合计
(台、公里)
产值（万元）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有效期
联系人
固定电话
传 真
移动电话
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
分别填固定和移动电话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称制造许可证编 号设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号