宫腔粘连的临床因素与粘连程度的相关性分析

现代实用医学2017年5月第29卷第5期• 647 •
值明显升高，说明凝血因子异常,凝血功 能降低，产后出血风险剧增，临床医生应 该及时纠正R值异常升高的高龄产妇凝 血功能，进行促凝治疗。

产后出血组K 值的也明显高于对照组，这说明会产后 出血的高龄产妇其体内的纤维蛋白原水 平降低，这会大大增加出血风险,临床医 生应该根据TEG结果，及时提高这些高 龄产妇的纤维蛋白原水平。

两组M A值 差异无统计学意义，这说明两组的血小 板聚集功能无明显差异。

对照组Angle 值显著高于产后出血组（P< 0.05)，当 高龄产妇A ngle角值明显小于正常值时，已经说明其体内的纤维蛋白原水平 降低，为降低出血风险，临床工作者应及 时提高这些高龄产妇的纤维蛋白原水平。

产后出血组C I值明显低于对照组 (P<0.05)，这提示高龄产妇的C I值明 显降低,说明其凝血功能低下，临床工作 者应及时纠正高龄产妇这种异常凝血状 态，进行促凝治疗。

综上所述，TEG可以快速反映高龄
产妇的凝血状态，可以准确判断出血原
因；临床医务人员可以根据高龄产妇的
TEG结果，及早纠正有出血风险的高龄产
妇凝血状态,从而减少高龄产妇的出血风
险，大大降低高龄产妇的病死率,改善因
高龄产妇翻而出现病死率升高的现状。

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第三军医大学学报2010,32(12>1471-1472.
收稿日期:2017-02-12
(本文编辑:姜晓庆）
宫腔粘连的临床因素与粘连程度的相关性分析叶玲芳，汪期明
【摘要】目的探讨宫腔枯连临床因素与粘连程度的相关性，针对高危人群,早预防、早治疗,以此降低宫腔枯连对 生育期女性的危害。

方法回顾性分析因“宫腔粘连”行宫腔镜手术患者152例，根据美国生殖协会评分法将宫腔 粘连的程度分为轻度、中度、重度，分析影响宫腔粘连的临床因素。

结果入选研究的152例患者中，轻度粘连占 27.6%(42/152),中度粘连占56.6%(86/152),重度粘连占15.8%(24/152)。

稽留流产清宫的次数彡2次，宫腔操作 次数多3次，月经减少大于2/3或闭经，发病与治疗时间间隔多2年发生重度粘连的可能性均越大0=0.34、0.24、0.46、0.28,均P< 0.05)。

结论稽留流产清宫的次数3=2次，宫腔操作次数3=3次,月经减少大于2/3或闭经，发 病与治疗时间间隔>2年均为发生重度宫腔粘连的高危人群，故对此类患者应尽早进行干预及治疗。

【关键词】宫腔粘连;临床因素;粘连程度
doi:10.3969/j.issn.1671 -0800.2017.05.047
【中图分类号】R711【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2017)05-0647-03
宫腔粘连又称Asherman综合征，是 由于各种因素(宫腔操作、感染、放射线 等)致子宫腔或颈管内膜基底层损伤后,宫腔肌壁和/或颈管相互粘连，对女性的 身心健康带来极大的危害。

宫腔镜下宫
作者单位：315012宁波，宁波市妇女儿童医院
通信作者：汪期明，Email: xuelian_123 45@ 腔粘连分离术(TCRA)是治疗宫腔粘连
的标准术式，但重度粘连术后复发率较
高，严重影响患者妊娠率及妊娠结局，是
目前临床宫腔粘连治疗亟待解决的难
题。

笔者旨在探讨宫腔粘连相关的临床
因素与粘连程度的相关性，以期对高危
人群进行早预防、早治疗，从而降低宫腔
粘连对生育期女性的危害。

现报道如下。

1资料与方法
1.1 一般资料收集2015年1月至
2016年12月因“宫腔粘连”入住宁波市
妇女儿童医院行宫腔镜手术患者共152
例。

纳入标准：患者既往有妊娠早期
(<12周)行宫腔操作病史;术后未予激
素补充治疗；术前生殖激素检查提示卵
巢储备功能正常，经过宫腔镜证实有不
同程度的粘连。

排除标准：合并其他宫
腔病变因素(如子宫纵隔等)者；既往有
结核病史或子宫动脉介入术病史者;其
• 648 •Modem Practical Medicine, May 2017, Vol.29, No. 5
他宫腔操作引起宫腔粘连者，如取环术、诊刮术、有孕中晚期引产并清宫、产后清 宫及宫腔镜操作史的患者不纳入本研究。

1.2手术方法宫腔镜手术的时间：(1)对于未闭经的患者，月经干净后3〜 7 d内；⑵对于闭经患者，择期实施手 术。

宫腔粘连手术分离：术前1d 口服 米非司酮100 mg软化宫颈，手术当天米 索200 n g塞阴促宫颈软化。

术中采用 静脉全身麻醉，用日本奥林巴斯电切镜 及膨宫机，根据患者血糖情况采用5%葡 萄糖或0.9%氯化钠注射液作为膨宫介质。

进宫腔后全面探查宫腔，予微型剪 刀及电切镜分离宫腔粘连直至接近正常 宫腔容积，粘连程度重的术中予B超或 腹腔镜监视下。

1.3观察指标稽留流产清宫的次数(无、1次、多2次)，宫腔操作次数(1次、2次、多3次)，月经减少的程度（月经减 少是与患者平素月经比较，无或减少1/3、减少1/2、减少大于2/3或闭经)，发 病与治疗间隔的时间（发病与治疗间隔 的时间是指在宫腔操作后出现经量减少 到行宫腔镜手术所间隔的时间，< 1年、1年彡时间<2年、彡2年),宫腔粘连的 程度(参照美国生殖协会评分法,根据月 经减少的程度、粘连类型、累及宫腔范围 对宫腔粘连评分，1〜4分为轻度，5〜 8分为中度,9〜12分为重度)。

1.4统计方法采用SPSS13.0统计软 件进行统计学分析，计数资料采用Pear­son积差相关分析法。

P< 0.05 为差异 有统计学意义。

2结果
2.1本组轻度粘连占27.6% (42/152),中度粘连占56.6% (86/152),重度粘连 占 15.8%(24/152)。

2.2宫腔粘连的临床因素与粘连程度的关系稽留流产清宫术的多2次，宫 腔操作的次数彡3次，月经减少大于2/3 或闭经，发病与治疗间隔时间多2年，发 生重度粘连的可能性均越大0=0.34、0.24、0.46、0.28,均P< 0.05)。

见表 1。

3讨论
宫腔粘连是指各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或宫颈管
的相互粘连，其危害主要表现为影响育
龄期女性月经及生育功能。

宫腔镜下宫
腔粘连分离术于直视下有针对性地分离
或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的
标准方法。

本研究发现，稽留流产清宫术次数
越多的患者更易发生重度宫腔粘连。

稽
留流产由于妊娠组织在宫腔内发生机
化，并与子宫壁紧密粘连,且稽留流产发
生的原因一部分是因为胚胎着床于内膜
受损处导致胚胎血供不良而死亡，因此
加重了妊娠组织与子宫壁的粘连并增加
了绒毛植入肌层的风险。

临床医师在行
清宫术时为了减少宫腔残留，术中可能
会加大负压进行吸引，如此极易损伤内
膜基底层甚至肌层，导致致密而又广泛
的粘连；所以在临床工作中只要沟通到
位，对于稽留流产后清宫的患者,可以采
取“宁残留，勿粘连”的原则，降低吸宫压
力，减少进出宫腔的次数,甚至对于残留
物少的患者可以采取药物保守治疗，如
保守失败再行宫腔镜手术。

有研究提
出，对于有生育要求的妇女，如果有妊娠
物残留，在宫腔镜下行残留物清除术优
于超声监护的吸刮宫术，可以明显减少
内膜的损伤，亦可以减少宫腔粘连的发
生[1]。

另外有研究表明[a,稽留流产清宫
术后应用雎激素，发现用药患者与同期
未用药的患者对比，其子宫内膜修复情
况更为优秀，且宫腔粘连的发生率明显
减少，粘连程度也相对较轻[3]。

笔者2016
年曾做过一项研究，予米非司酮联合补
佳乐及地屈孕酮治疗稽留流产药流不全
的患者，相对于稽留流产药物流产后行
清宫术的患者,不仅有相近的成功率，而
且可以更好地减少宫腔粘连的发生[«。

所以对于稽留流产的患者行流产时，需
更慎重，选择合适的流产方式，如行清宫
需由经验丰富的医生操作，避免负压吸
引时间过长、负压过高、反复吸刮宫腔,
后续予以雌激素人工周期治疗促进子宫
内膜修复。

另外如发生2次以上稽留流
产，应积极寻找病因，避免重复性稽留流
产对子宫内环境的影响。

本研究发现患者于清宫术后出现月
经减少超过2年再行宫腔镜手术的患
者，重度宫腔粘连的发生率更高。

这可
能与宫腔粘连的形成原理有关。

有研究
表明，曾行宫腔操作患者的子宫内膜中
子宫内膜基质金属蛋白酶(MMPs)与基
质金属蛋白酶的组织抑制剂（TIMP)相
对平衡被破坏，使得细胞外基质(ECM)
的降解减少，纤维蛋白沉积，子宫内膜会
逐渐被结缔组织所取代，并不断纤维化，
最终形成官腔粘连，随着时间的推移，纤
维化逐渐加重、致密，故宫腔粘连的患者
常有进行性经量减少甚至闭经的临床
表现[5]。

笔者认为，门诊医生在接诊有宫
腔操作伴经量减少的患者，需高度怀疑
并排除是否存在宫腔粘连，如能早期识
别，并行宫腔镜探查术，可能可在粘连形
成的初期，组织较疏松，程度较轻的时候
行粘连分解术，以此减少重度宫腔粘连
的发生。

且本研究发现月经减少2/3以
上，尤其是出现闭经的患者，应高度怀疑
重度粘连的可能，应转诊至有丰富宫腔
镜手术的医院实施手术，术中联系B超
医生监视手术操作，有条件的医院还可
以腹腔镜下监视，避免发生子宫穿孔及表1宫腔粘连的临床因素与粘连程度的关系 例(％)临床因素例数轻度粘连中度粘连重度粘连稽留流产清宫的次数无10028(28.0)66(66.0)6(6.0)
1次3514(40.0)14(40.0)7(20.0)
彡2次1706(35.3)11(64.7)
宫腔操作次数1次4214(33.3)28(66.7)0
2次6216(25.8)38(61.3)8(12.9)
彡3次4812(25.0)20(41.7)16(33.3)
月经减少的程度无或减少1/35426(48.2)24(44.4)4(7.4)
减少1/25214(27.0)36(69.2)2(3.8)
减少大于2/3或闭经462(4.4)26(56.5)18(39.1)
发病与治疗间隔时间<1年6422(34.4)36(56.3)6(9.3)
1年<时间<2年4216(38.1)22(52.4)4(9.5)
彡2年464(8.7)28(60.9)14(30.4)
现代实用医学2017年5月第29卷第5期• 649 •
脏器损伤等风险。

本研究发现宫腔操作的次数越多，尤其超过3次以上，发生重度粘连的可 能性更大，这与反复多次宫腔手术操作 致使子宫内膜反复受损有关，其更易破 坏子宫基底层，从而导致粘连发生的概 率增加[a。

所以应该加强育龄妇女的健 康教育，做好避孕措施，减少非计划内妊 娠，减少人工流产手术操作。

综上所述，重度粘连与宫腔操作的 次数、发病与治疗间隔的时间长短以及 稽留流产的次数密切相关，所以应加强 妇女教育，减少非计划妊娠，或者对于稽 留流产患者清宫时更慎重，以及对于出现经量减少的患者,能够早期识别宫腔粘
连，尽早干预,均能减少宫腔粘连的发生。

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收稿日期:2017-02-10
(本文编辑:姜晓庆）
高危型HPV感染合并宫颈病变患者
外周血T细胞亚群分析及其临床意义
杨心宇
【摘要】目的研究高危型HPV感染合并宫颈病变患者外周血T细胞亚群分析及其临床意义。

方法选取不同种类宫颈病变患者218例，并收集同期72例高危型HPV检测结果阴性且宫颈脱落细胞学检查正常的已婚妇女对 照组;进行人乳头瘤病毒(HPV)-DNA的检测，收集患者外周血进行流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群。

结果正常对照组CD4含量高于不同病情的宫颈患者，差异均有统计学意义(均P< 0.05);CD3、CD8和CD4/CD8差异均 无统计学意义C P> 0.05)。

宫颈病变患者CD4/CD8比值分布差异有统计学意义(iM).013),高危型HPV病毒的 载量是随着宫颈病变的加重而递升（P< 0.05)。

患者手术后的机体免疫指标恢复到正常范围。

结论HR-HPV 病毒载量为宫颈病变发展的重要危险因素;宫颈癌手术后4个月,CD3、CD4含量升高,CD4/CD8比值恢复到正常 水平，机体的免疫能力基本恢复到正常水平，手术治疗从根本上阻断了 HR-HPV对女性下生殖道的刺激，降低了 宫颈癌复发的危险性。

【关键词】乳头状瘤病毒，人;高危型;感染合并;宫颈病变;外周血T细胞亚群;病毒载量
doi:10.3969/j.issn.1671 -0800.2017.05.048
【中图分类号】R711.74【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2017)05-0649-03
宫颈癌是病死率第三的恶性肿瘤, 目前学者们一致认为宫颈癌的主要诱因 之一就是高危型人乳头瘤病毒(HPV)感 染合并[1_2]。

目前被发现的HPV多达200 余种，其中又分为高危型和低危型。

髙危 型HPV能够感染合并宫颈病变,主要有 13种髙危类型，其中引发宫颈病变的又 以16和18型为主。

低危型主要有5种,
作者单位：318020浙江省台州，台州市第一人民医院
通信作者：杨心宇，Email: 2826616092@ 主要能导致良性的生殖道病变。

HPV病
毒可以在患者体内潜伏多年，当患者免疫
功能低下时可能触发HPV感染，免疫功
能的损伤会减少T淋巴细胞，而其是免
疫系统中最关键的血T细胞亚群的重要
组成部分气血T细胞亚群在免疫系统
中发挥至关重要的作用，正常情况下，T
细胞细胞总值（CD3)及其亚群（CD4、
CD8)维持在正常范围内，保持机体的平
衡。

而宫颈病变患者血T细胞以及亚群
的数量会出现变化，随着病程的恶化，这
种变化会持续加大,从而使免疫系统失去
作用。

本文通过对高危型HPV感染合并
宫颈病变患者外周血T细胞亚群进行检
测，旨在为判断机体免疫系统是否发生变
化和宫颈病变患者的确诊及治疗提供一
些新的思路。

现将结果报道如下。

1资料与方法
1.1 一般资料选取2013年6月至
2016年6月浙江省台州市第一人民医
院住院的不同种类宫颈病变患者218
例，并收集同期72例高危型HPV检测
结果阴性且宫颈液基细胞学检查(TCT)
正常的已婚妇女对照组。

218例宫颈病
变患者根据宫颈活检结果分为慢性宫颈。