剖宫产瘢痕部位妊娠22例诊治临床分析

剖宫产瘢痕部位妊娠22例诊治临床分析
目的了解剖宫产瘢痕部位妊娠的临床特点，探讨其诊断和治疗方法及效果。

方法回顾性分析22例剖宫产瘢痕部位妊娠的临床表现和诊断治疗方法。

结果19例经甲氨喋呤治疗后行清宫术，2例经甲氨喋呤治疗后采用子宫瘢痕部位病灶切除及子宫修补术，1例直接采用子宫瘢痕部位病灶切除及子宫修补术，22例均治愈。

结论有剖宫产史的妇女再次妊娠时应警惕CSP，超声检查是早期发现、诊断、监测剖宫产瘢痕部位妊娠的重要手段，甲氨喋呤治疗加适时清宫术可作为治疗CSP的主要手段。

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics of caesarean scar pregnancy（CSP），and explore its diagnosis and efficiency of treatment.Methods The clinical characteristics，diagnosis，and treatment of 22 cases with CSP were analyzed retrospectively.Results Nineteen patients were performed curettage after being treated with Methotrexatum，2 lesion resection and repair of the uterus after being treated with Methotrexatum，and 1 lesion resection and repair of the uterus.All patients were cured.Conclusion Women who had undergone caesarean delivery should be mindful of CSP during another pregnancy.Ultrasound examination is an important means to discovering，diagnosing，and monitoring CSP early.Meanwhile，Methotrexatum is the main treatment for CSP combined with curettage.
Key words：Caesarean scar pregnancy（CSP）；Methotrexatum；Curettage of the uterus
剖宮产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是有剖宫产史的孕妇胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一[1]。

随着妊娠的发展，CSP有明显增加趋势。

本文报道作者所在医疗保健机构诊治的22例剖宫产瘢痕部位妊娠病例，分析其临床诊治资料，为早期发现、有效治疗CSP提供依据。

1资料与方法
1.1一般资料2010年1月～2013年12月作者所在医疗保健机构诊治的22例CSP病例。

年龄22～39岁，孕次2～7次，产次1～4次，剖宫产次1～3次，末次剖宫产时间1～11年，剖宫产方式均为子宫下段横切口。

1.2临床表现22例患者均有停经史，停经天数41～91d；18例患者有阴道不规则流血；1例患者外院人工流产后阴道流血增多来院；1例患者药流后阴道流血不净来院就诊；2例无阴道流血；仅3患者有腹痛；子宫增大19例。

1.3辅助检查22例化验血β-hCG 1097～6859 mIU/L。

超声影像报告：于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕部位探及妊娠囊或包块位；子宫下段肌层变薄或连续性中断；妊娠囊周边探及血流信号；附件区未探及包块等描述。

1.4方法①保守治疗：主要适用于病情稳定，阴道流血不多，绒毛活性不高，切口处包块小的患者。

我们采用甲氨喋呤（MTX）50mg单次肌注，视β-HCG 下降情况可于1w后追加MTX50mg肌注1～2次，总量不超过200mg。

复查β-HCG1次/w，复查血常规2次/w，复查彩超1次/w。

在检查到子宫局部无血流或血流明显减少，血β-HCG定量<1000u/ml时在超声引导下行清宫术。

②手术治疗：主要适用于阴道流血多，经药物保守治疗绒毛活性仍高、妊娠囊继续增长的患者，我们采用子宫瘢痕部位病灶切除及子宫修补术。

2结果
2.1治愈标准：①临床症状消失；②彩超提示子宫下段切口处包块消失；随访至妊娠试验转阴。

2.2治疗效果22例患均治愈。

其中1例入院时有腹痛、阴道流血、β-HCG6859 mIU/L、彩超报告子宫剖宫产瘢痕处妊娠囊直径3cm见胎芽及原始心搏，子宫下段肌层连续性中断，妊娠囊周边血流丰富，当日手术治疗；3例经药物治疗1w 超声引导下行清宫术；11例经药物治疗2w超声引导下行清宫术；5例经药物治疗3w超声引导下行清宫术；2例经药物治疗3w采用子宫瘢痕部位病灶切除及子宫修补手术治疗。

3讨论
3.1发病机制CSP发病机制目前尚不够完全明确，由于既往的剖宫产手术造成了子宫内膜缺损，产生的切口瘢痕组织薄弱而不利于孕卵发育，当受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处时，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至可穿透浆膜层[2]。

3.2诊断通过本组病例我们体会到：①患者有剖宫产史为首要条件；②停经后阴道不规则流血是主要症状，但是该症状不具备特异性；③超声检查是CSP 的主要诊断手段，为早期诊断、选择治疗方法、判断疗效、随访监测提供重要依据；④血β-hCG测定也是重要的诊断手段，也为CSP诊断、选择治疗方法、判断疗效、随访监测提供重要依据；⑤组织病理学检查是治疗后的确诊依据；⑥MRI、腹腔镜检查均有助于CSP的诊断，我们体会MRI、腹腔镜检查不是CSP 诊断的必须手段。

3.3治疗CSP一旦临床确诊后宜尽早以杀胚、减少出血、终止妊娠治疗，尽量保留子宫。

甲氨喋呤（MTX）作为影响细胞代谢药物，滋养叶细胞对其高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积蓄，1～24h抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使CSP孕患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[3]。

我们的临床实践亦体会到选用MTX 杀胚治疗CSP是有效安全的药物选择。

保守治疗过程中密切观察，随时做好手术治疗准备。

手术清除异位妊娠物质修复子宫是基层医疗保健机构在紧急情况下治疗CSP、保全子宫、挽救生命的重要手段。

3.4预防①降低剖宫产率，提倡自然分娩；②重视产后避孕指导；③剖官产术后再次妊娠者，密切关注CSP，早做超声检查以确诊妊娠的部位。

有剖宫产史的妇女再次妊娠时应警惕CSP，超声检查及血β-hCG测定是早期发现、诊断、监测剖宫产瘢痕部位妊娠的重要手段，甲氨喋呤治疗加适时清宫术可作为治疗CSP的主要手段。

手术清除异位妊娠物质修复子宫可作为紧急情况下及保守治疗无效后治疗CSP的重要措施。

对于剖宫产瘢痕部位妊娠只要充分警惕、尽早诊断、密切监测，适时有针对性的治疗方法均能达到挽救生命、保全子宫、治愈疾病的满意效果。

参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：58.
[2]Vikhareva O O，Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG，2010，117（9）：1119-1126.
[3]Jastrow N，Chaillet N，Roberage S，etal.So no graphic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect：A systematic review[J].J Obstet Gyneacol Can，2010，32（4）：321-327.。