2021年第一季度护理不良事件汇总分析

2021年第一季度护理不良事件汇总分析
2021年第一季度护理安全（不良）事件汇总分析
一、总结
（一）、2021年第一季度科室主动上报护理不良事件共8例，分别为管路事件（2例）、医疗技术事件、带入性褥床事件、医护安全事件、治疗错误事件（2例）、信息传
递错误事件。

（二）、原因分析
鱼骨图
护士因素病情掌握不够管路固定不当老年人自控能力差病、陪人依
从性低健康宣教不到位护理风险评估不到位重视程度不够人力不足护理部因素风
险管理培训不到位重点环节督导不到位培训、督查力度不够薄弱环节督导不到位不良
事件根因分析不到位警示教育不够护理安全�嗖涣鸡崾录�生活照顾不到位病人因素
护士长因素 2、管路事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生
过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施
1、加强不良事件分析、整改：
①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长
组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落
实情况。

2、持续加强患者安全管理：
①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险
评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣
教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：
①. 组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求。

二、本季度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况：
（一）、本季度共有6个科室主动上报护理不良事件，有2个科室未上报。

（二）、原因分析：
1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

（三）、整改措施：
1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。

2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。

3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。

横山县人民医院护理部
2021.4.19
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