医保智能网审中常见的用药问题
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限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有
规则内涵
限重症感染
说明
加酶抑制剂，应谨慎使 用。
限重症感染；其他抗菌素无效的感染
特殊使用级抗菌药物， 应严格控制使用。
说明书适应症为：周围神
禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴 经病。因缺乏维生素 B12
胺口服制剂的患者 引起的巨红细胞性贫血。
一、限定适应症（条件用药）
规则内涵
限癌症骨转移
说明
一、限定适应症（条件用药）
药品名称 注射用重组人 干扰素a-2b 规则内涵
肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、
慢性活动性乙肝。丙肝、慢性 活动性乙肝连续使用6个月无效 时停药，连续使用不超过12个
说明
限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、 用于治疗某些病毒性疾病，如急慢性病毒性肝炎、
带状疱疹、尖锐湿疣。用于治疗某些肿瘤,如毛细胞
定条件用
药
六、限定用量
药品名称 制草乌 制川乌 制白附子 规则内涵 中药饮片超规定用药量 中药饮片超规定用药量 中药饮片超规定用药量 说明
我院医保智能网审中常见的
用药相关问题
药学部
医保主要限定规则
• 一、限定适应症(条件)用药
• 二、重复用药 • 三、二线药品审核 • 四、限定人群、性别 • 五、限定医疗机构等级 • 六、限定用量
*注：违规数据主要来源为2018年9月医保智能网审
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
注射用头孢哌酮钠 舒巴坦钠、注射用 哌拉西林钠他唑巴 坦钠 注射用亚胺培南西 司他丁钠盐 注射用甲钴胺
乳剂
食的重症患者
进食的病人，尤其是不能耐受大容量喂养或需要高
能量的病人。
注射用醋
限胰腺手术；食道或胃
抗生长激素类药
酸奥曲肽
前列地尔 注射液
静脉出血
限有四肢溃疡体征或静 息性疼痛症状的慢性动
前列地尔注射液说明书适应症为：1、治疗慢性动脉闭塞症 (血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡 及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管 微循环障碍。2、脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后 血管内的血栓形成。3、动脉导管依赖性先天性心脏病，用 以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。4、
药品名称
多糖铁复合物胶囊 盐酸西替利嗪口服 溶液
规则内涵
限妊娠期妇女 限儿童
说明
说明书用法为：口服，成人或12岁以上儿童,每 次10ml(10mg),一天一次.或遵医嘱。
五、限定医疗机构等级
药品名称 银杏叶提取物注射液 规则内涵 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心 脑血管疾病急性期患者 醒脑静注射液 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外 伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者 说明 主要违规 原因为限
盐酸氨溴索注射液
限无法使用氨溴索口服制剂
的排痰困难患者
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
醒脑静注射 液
规则内涵
说明
限二级及以上医疗机构并 中成药注射剂，用于气血逆乱，脑脉瘀阻所 有中风昏迷、脑外伤昏迷 致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏 或酒精中毒昏迷抢救的患 迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓 者 塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中 毒见上述症候者。
盐酸坦洛 新缓释胶 囊
阿法骨化
醇软胶囊
限中、重度骨质疏松； 阿法骨化醇软胶囊的适应症：1、改善慢性肾功能不全、
肾性骨病；甲状旁腺 功能减退症
甲状旁腺功能低下和抗维生素D佝偻病、骨软化症患者 因维生素D代谢异常的症状，如：低钙血症、抽搐、骨 疼及骨损害。2、骨质疏松症。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
性白血病、慢性髓细胞性白血病、多发性骨髓瘤、 非何杰金氏淋巴瘤、恶性黑色素瘤、肾细胞癌、喉 乳头状瘤、卡波氏肉瘤、卵巢癌、基底细胞癌、膀 胱癌等。
月
恩替卡韦胶囊
限有活动性乙型肝炎的 明确诊断及检验证据
说明书适用于病毒复制活跃，血清丙氪酸氨基转氨 酶(ALT)持续升高或肝脏组织学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ示有活动性病变的
慢性成人乙型肝炎的治疗。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
注射用门冬氨 酸鸟氨酸
规则内涵
限肝功能衰竭
说明
治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝 炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患 引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的 抢救。
注射用丁二磺 酸腺苷蛋氨酸 重组人粒细胞 剌激因子注射 液
限肝硬化及妊娠期内的 肝内胆汁淤积 限放化疗后的骨髓抑制
药品名称
注射用泮托拉唑钠、 奥美拉唑钠、埃索美 拉唑
规则内涵
限有说明书标明的疾病诊断 且有禁食医嘱或吞咽困难的 患者
说明
根据应激性溃疡防治专家建议（2015版）要 求首选口服。 注射剂用于消化性溃疡出血，应激状态时并
发的急性胃黏膜损害，预防重症疾病应激状
态以及胃手术后引起的上消化道出血等，全 麻或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反 流所致的吸入性肺炎。 注射用丙氨酰谷氨酰 胺 限有禁食医嘱的患者，并符 合凡例对肠内外营养制剂的 规定 适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养， 包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。短 期禁食一般不需要使用。
依达拉奉注 射液
限急性脑梗死患者在发作 用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常 24小时内开始使用并持续 生活活动能力和功能障碍。一次30mg，每日 不超过14天 2次，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。
小牛血清去 蛋白注射液
限脑血管病；脑外伤；脊 辅助用药，应严格适应症使用 髓损伤
一、限定适应症（条件用药）
银杏叶提 取物注射 液 硫辛酸注 射液 盐酸替罗 非班氯化 钠注射液
规则内涵
说明
限二级及以上医疗机构并 银杏叶提取物注射液，主要用于脑部、周围血 有明确的缺血性心脑血管 流循环障碍。辅助用药，应严格合理使用。 疾病急性期患者 限有明确痛性糖尿病外周 医保要求明确诊断。 神经病变诊断的患者 限急性冠脉综合征的介入 治疗
三、二线药品审核
药品名称 盐酸左布比卡因 注射液 规则内涵 限布比卡因不能耐受的患者使用 说明
地氯雷他定干混
悬剂 注射用多索茶碱
全身用抗组胺药物二线用药，无一
线药物使用记录 平喘药物二线用药，无一线药物使
用记录
硫酸氢氯吡格雷 片 急性期使用不超过12个月；非急性 期使用需有阿司匹林不能耐受的证
据
四、限定人群、性别
该药说明书适应症为：肝硬化前和肝硬化所 致肝内胆汁淤积，妊娠期肝内胆汁淤积。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
注射用帕米膦 酸二钠 重组人促红素 注射液 限肾性贫血 肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人。 外科围手术期的红细胞动员。治疗非骨髓恶性肿 瘤应用化疗引起的贫血。 不用于治疗肿瘤病人由其它因素（如：铁或叶酸 盐缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血。 注射用还原型 谷胱甘肽钠 限药物性肝损伤 或肝功能衰竭 保肝药，用于肝病治疗和预防放化疗所致的肝损 伤。
门冬胰岛素30注 射液
限Ⅰ型糖尿病患者；其他 短效胰岛素和口服药难以 控制的Ⅱ型糖尿病患者
盐酸格拉司琼注 射液
限放化疗且吞咽困难患者
用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的 恶心和呕吐。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称 肠内营养 规则内涵 限有营养风险和不能进 说明 可作为全部营养来源或营养补充剂提供给无法正常
脉闭塞症
用于慢性肝炎的辅助治疗。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
复方氨基 酸注射液
（3AA支链 氨基酸针）
规则内涵
限有明确的肝硬化、 重症肝炎和肝昏迷诊 断证据 限男性，或输尿管结 石，或膀胱颈梗阻
说明
说明书适应症为各种原因引起的肝性脑病、重症 肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎。亦可用于肝 胆外科手术前后。 说明书主要用于因前列腺增生所致的排尿障碍等 症状，如尿频，夜尿增多、排尿困难等。
药品名称 规则内涵 说明
注射用生长抑素
限胰腺手术；食道或胃静 脉出血
说明书适应症为：严重急性食道静脉曲张 出血，重急性胃或十二指肠溃疡出血，或 并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎，胰、 胆和肠瘘的辅助治疗，胰腺术后并发症的 预防和治疗，糖尿病酮症酸中毒的辅助治 疗。
用于治疗糖尿病。2型糖尿病患者在生活方 式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血 糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开 始胰岛素治疗。
阿德福韦酯片
限有活动性乙型肝炎的 明确诊断及检验证据
适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有 血清氨基酸转移酶(ALT或AST)持续升高或肝脏组织学 活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。
二、重复用药
序号 1 2 奥美拉唑肠溶胶囊 3 4 维生素C注射液 碳酸氢钠片 铝碳酸镁咀嚼片 苯磺酸左旋氨氯地平片 5 尼群地平片 重复用药 重复用药 重复用药 不属于重复用药 药品名称 萘哌地尔片 盐酸坦洛新缓释胶囊 雷贝拉唑钠肠溶片 重复用药 规则内涵 重复用药 说明 均属于a1受体阻断剂， 联用欠合理。 均属于PPI
规则内涵
限重症感染
说明
加酶抑制剂，应谨慎使 用。
限重症感染；其他抗菌素无效的感染
特殊使用级抗菌药物， 应严格控制使用。
说明书适应症为：周围神
禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴 经病。因缺乏维生素 B12
胺口服制剂的患者 引起的巨红细胞性贫血。
一、限定适应症（条件用药）
规则内涵
限癌症骨转移
说明
一、限定适应症（条件用药）
药品名称 注射用重组人 干扰素a-2b 规则内涵
肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、
慢性活动性乙肝。丙肝、慢性 活动性乙肝连续使用6个月无效 时停药，连续使用不超过12个
说明
限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、 用于治疗某些病毒性疾病，如急慢性病毒性肝炎、
带状疱疹、尖锐湿疣。用于治疗某些肿瘤,如毛细胞
定条件用
药
六、限定用量
药品名称 制草乌 制川乌 制白附子 规则内涵 中药饮片超规定用药量 中药饮片超规定用药量 中药饮片超规定用药量 说明
我院医保智能网审中常见的
用药相关问题
药学部
医保主要限定规则
• 一、限定适应症(条件)用药
• 二、重复用药 • 三、二线药品审核 • 四、限定人群、性别 • 五、限定医疗机构等级 • 六、限定用量
*注：违规数据主要来源为2018年9月医保智能网审
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
注射用头孢哌酮钠 舒巴坦钠、注射用 哌拉西林钠他唑巴 坦钠 注射用亚胺培南西 司他丁钠盐 注射用甲钴胺
乳剂
食的重症患者
进食的病人，尤其是不能耐受大容量喂养或需要高
能量的病人。
注射用醋
限胰腺手术；食道或胃
抗生长激素类药
酸奥曲肽
前列地尔 注射液
静脉出血
限有四肢溃疡体征或静 息性疼痛症状的慢性动
前列地尔注射液说明书适应症为：1、治疗慢性动脉闭塞症 (血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡 及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管 微循环障碍。2、脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后 血管内的血栓形成。3、动脉导管依赖性先天性心脏病，用 以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。4、
药品名称
多糖铁复合物胶囊 盐酸西替利嗪口服 溶液
规则内涵
限妊娠期妇女 限儿童
说明
说明书用法为：口服，成人或12岁以上儿童,每 次10ml(10mg),一天一次.或遵医嘱。
五、限定医疗机构等级
药品名称 银杏叶提取物注射液 规则内涵 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心 脑血管疾病急性期患者 醒脑静注射液 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外 伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者 说明 主要违规 原因为限
盐酸氨溴索注射液
限无法使用氨溴索口服制剂
的排痰困难患者
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
醒脑静注射 液
规则内涵
说明
限二级及以上医疗机构并 中成药注射剂，用于气血逆乱，脑脉瘀阻所 有中风昏迷、脑外伤昏迷 致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏 或酒精中毒昏迷抢救的患 迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓 者 塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中 毒见上述症候者。
盐酸坦洛 新缓释胶 囊
阿法骨化
醇软胶囊
限中、重度骨质疏松； 阿法骨化醇软胶囊的适应症：1、改善慢性肾功能不全、
肾性骨病；甲状旁腺 功能减退症
甲状旁腺功能低下和抗维生素D佝偻病、骨软化症患者 因维生素D代谢异常的症状，如：低钙血症、抽搐、骨 疼及骨损害。2、骨质疏松症。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
性白血病、慢性髓细胞性白血病、多发性骨髓瘤、 非何杰金氏淋巴瘤、恶性黑色素瘤、肾细胞癌、喉 乳头状瘤、卡波氏肉瘤、卵巢癌、基底细胞癌、膀 胱癌等。
月
恩替卡韦胶囊
限有活动性乙型肝炎的 明确诊断及检验证据
说明书适用于病毒复制活跃，血清丙氪酸氨基转氨 酶(ALT)持续升高或肝脏组织学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ示有活动性病变的
慢性成人乙型肝炎的治疗。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
注射用门冬氨 酸鸟氨酸
规则内涵
限肝功能衰竭
说明
治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝 炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患 引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的 抢救。
注射用丁二磺 酸腺苷蛋氨酸 重组人粒细胞 剌激因子注射 液
限肝硬化及妊娠期内的 肝内胆汁淤积 限放化疗后的骨髓抑制
药品名称
注射用泮托拉唑钠、 奥美拉唑钠、埃索美 拉唑
规则内涵
限有说明书标明的疾病诊断 且有禁食医嘱或吞咽困难的 患者
说明
根据应激性溃疡防治专家建议（2015版）要 求首选口服。 注射剂用于消化性溃疡出血，应激状态时并
发的急性胃黏膜损害，预防重症疾病应激状
态以及胃手术后引起的上消化道出血等，全 麻或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反 流所致的吸入性肺炎。 注射用丙氨酰谷氨酰 胺 限有禁食医嘱的患者，并符 合凡例对肠内外营养制剂的 规定 适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养， 包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。短 期禁食一般不需要使用。
依达拉奉注 射液
限急性脑梗死患者在发作 用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常 24小时内开始使用并持续 生活活动能力和功能障碍。一次30mg，每日 不超过14天 2次，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。
小牛血清去 蛋白注射液
限脑血管病；脑外伤；脊 辅助用药，应严格适应症使用 髓损伤
一、限定适应症（条件用药）
银杏叶提 取物注射 液 硫辛酸注 射液 盐酸替罗 非班氯化 钠注射液
规则内涵
说明
限二级及以上医疗机构并 银杏叶提取物注射液，主要用于脑部、周围血 有明确的缺血性心脑血管 流循环障碍。辅助用药，应严格合理使用。 疾病急性期患者 限有明确痛性糖尿病外周 医保要求明确诊断。 神经病变诊断的患者 限急性冠脉综合征的介入 治疗
三、二线药品审核
药品名称 盐酸左布比卡因 注射液 规则内涵 限布比卡因不能耐受的患者使用 说明
地氯雷他定干混
悬剂 注射用多索茶碱
全身用抗组胺药物二线用药，无一
线药物使用记录 平喘药物二线用药，无一线药物使
用记录
硫酸氢氯吡格雷 片 急性期使用不超过12个月；非急性 期使用需有阿司匹林不能耐受的证
据
四、限定人群、性别
该药说明书适应症为：肝硬化前和肝硬化所 致肝内胆汁淤积，妊娠期肝内胆汁淤积。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
注射用帕米膦 酸二钠 重组人促红素 注射液 限肾性贫血 肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人。 外科围手术期的红细胞动员。治疗非骨髓恶性肿 瘤应用化疗引起的贫血。 不用于治疗肿瘤病人由其它因素（如：铁或叶酸 盐缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血。 注射用还原型 谷胱甘肽钠 限药物性肝损伤 或肝功能衰竭 保肝药，用于肝病治疗和预防放化疗所致的肝损 伤。
门冬胰岛素30注 射液
限Ⅰ型糖尿病患者；其他 短效胰岛素和口服药难以 控制的Ⅱ型糖尿病患者
盐酸格拉司琼注 射液
限放化疗且吞咽困难患者
用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的 恶心和呕吐。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称 肠内营养 规则内涵 限有营养风险和不能进 说明 可作为全部营养来源或营养补充剂提供给无法正常
脉闭塞症
用于慢性肝炎的辅助治疗。
一、限定适应症（条件用药）
药品名称
复方氨基 酸注射液
（3AA支链 氨基酸针）
规则内涵
限有明确的肝硬化、 重症肝炎和肝昏迷诊 断证据 限男性，或输尿管结 石，或膀胱颈梗阻
说明
说明书适应症为各种原因引起的肝性脑病、重症 肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎。亦可用于肝 胆外科手术前后。 说明书主要用于因前列腺增生所致的排尿障碍等 症状，如尿频，夜尿增多、排尿困难等。
药品名称 规则内涵 说明
注射用生长抑素
限胰腺手术；食道或胃静 脉出血
说明书适应症为：严重急性食道静脉曲张 出血，重急性胃或十二指肠溃疡出血，或 并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎，胰、 胆和肠瘘的辅助治疗，胰腺术后并发症的 预防和治疗，糖尿病酮症酸中毒的辅助治 疗。
用于治疗糖尿病。2型糖尿病患者在生活方 式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血 糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开 始胰岛素治疗。
阿德福韦酯片
限有活动性乙型肝炎的 明确诊断及检验证据
适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有 血清氨基酸转移酶(ALT或AST)持续升高或肝脏组织学 活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。
二、重复用药
序号 1 2 奥美拉唑肠溶胶囊 3 4 维生素C注射液 碳酸氢钠片 铝碳酸镁咀嚼片 苯磺酸左旋氨氯地平片 5 尼群地平片 重复用药 重复用药 重复用药 不属于重复用药 药品名称 萘哌地尔片 盐酸坦洛新缓释胶囊 雷贝拉唑钠肠溶片 重复用药 规则内涵 重复用药 说明 均属于a1受体阻断剂， 联用欠合理。 均属于PPI