经口气管插管患者口腔护理操作流程现状及研究进展

经口气管插管患者口腔护理操作流程现状及研究进展
作者：黄锦芳蒋华娟
来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期
【摘要】：机械通气患者口腔自净能力下降，黏膜防御能力削弱，口咽部定植菌移位，是发生呼吸机相关性肺炎（ventilator -associated pneumonia，VAP）高危人群。

口腔护理可减少牙菌斑和黏膜炎症、改善患者口腔功能状态，促进口腔健康，有效预防VAP发生。

笔者综述了机械通气患者口腔护理的国内外现状，基于最佳证据对口腔功能状况评估、口腔护理方法与用具、口腔护理溶液、口腔护理频次、口腔护理操作流程进行述评，建议进一步完善培训体系，统一评估、检测标准及操作流程，以达成最佳口腔护理方案。

【关键词】：经口气管插管;口腔护理;操作流程;呼吸机相关性肺炎;口腔卫生状况
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01
1 口腔卫生状况评估
VAP发生与口腔卫生状况紧密相关，唐慧婷等对上海市3所三级甲等医院195名ICU护士进行问卷调查，其中96.41%护士在口腔护理操作前会进行口腔状况评估，只14.36%护士表示医院、科室有自制的危重患者口腔状况评估量表;另有研究表明，调查国内83所医院仅15所医院对口腔护理操作前的评估内容进行详细描述，提示护理人員开始重视操作前口腔卫生状况评估，但评估方法和内容缺乏科学性。

口腔护理操作前一般需评估口腔状况（黏膜、异味、舌头、口唇、痰液分泌物等）、气管插管气囊压力、气管插管深度、面部及口周皮肤受气管插管固定带或胶布牵拉及压迫情况等。

学者们开始将已有的口腔评估工具应用于经口气管插管患者，但未能与患者口腔卫生恶化影响因素、疾病及相关治疗（机械通气、用药等）相结合，对预防口腔疾患及其他相关并发症较为局限，因此，需进一步研制便于指导临床护理人员实施口腔护理的标准化评估工具。

2 经口气管插管患者口腔护理方式及使用工具
2.1 擦洗法：作为传统的口腔护理方式，在临床上广泛使用，其工具多为成套的口腔护理盘。

操作时将气管插管气囊压保持22～32cmH2O，取出牙垫，左侧护理人员负责固定导管，右侧护理人员用弯血管钳夹紧浸有生理盐水溶液的棉球依次擦洗患者齿缝、颊黏膜、舌苔及上腭，更换消毒牙垫，固定插管。

使用沾有护理液的棉球或纱布擦洗牙齿及口腔内部，可有效去除牙菌斑，但因牙垫、气管插管遮挡视线，舌面、牙齿、上腭、峡部等部位无法彻底清洁，为
细菌滋生和繁殖提供良好环境，同时反复擦洗口腔容易刺激咽部造成患者不适甚至噁心，无法满足患者对口腔清洁的需求。

2.2 冲洗法：备齐常规口腔护理用物，携用物至床旁，抬高床头 30°，用气囊测压表检测
气囊压力，气囊压保持22～32cmH2O，吸净气管插管及口鼻腔内分泌物。

余下操作由2名护理人员协作完成，1名护理人员固定患者的头部及气管插管，观察气管插管位于门齿的刻度，另一名护士松解固定胶布，取出牙垫，用50ml注射器抽吸口腔护理液进行缓慢冲洗牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭，边冲洗边用负压吸引器将口腔内液体吸净，反复多次直至口腔抽出液体澄清为止。

操作完毕后评估口腔状况，观察口腔黏膜有无溃疡、霉斑、出血，口腔有无异味;口唇涂抹液状石蜡，更换牙垫，胶布重新固定，再次核查气管插管位于门齿的刻度。

程婷婷等研究证实口腔冲洗法在降低口腔异味、黏膜破损和咽拭子细菌培养阳性率方面明显优于传统的擦拭法。

冲洗法可使寄居或附着于口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物随冲洗液被吸出，能对口腔死角部位进行彻底清洁，并将冲洗液与口腔充分接触，增加口腔的湿润度，提高患者舒适度。

2.3 擦洗法+冲洗：先用弯血管钳夹紧浸有生理盐水溶液的棉球或纱布依次擦洗患者口唇、牙齿、颊部、舌面及上颚，然后用注射器抽吸口腔护理液对整个口腔给予冲洗，郭风等将口腔护理擦洗法与冲洗法相结合，有效降低危重疾病患者VAP发生率;王丽娜等亦表示擦洗法+冲洗同时应用的效果要好于单独使用一种方法。

2.4 刷洗法：苏真娇等使用儿童软毛牙刷及牙膏配合吸痰管负压吸引对患者口腔进行刷洗：备齐常规口腔护理用物，携用物至床旁，向清醒患者解释，抬高床头 30°～45°，用气囊测压表检测气囊压力，气囊压保持22～32cmH2O。

安置患者头部偏向操作者，解除插管固定系带及胶布，取出牙垫，配合护士固定患者头部并将插管移至一侧口角，评估口腔情况，操作护士用软毛牙刷涂取适量牙膏对门齿（中切齿）中心向左右及各牙齿内外侧面牙缝进行刷洗，配合者在对侧用注射器抽吸生理盐水液从不同侧面缓慢冲洗患者牙面、颊部、硬腭，操作者用吸痰管从低位口角吸引，直至吸出冲洗液澄清为止。

操作完毕后评估口腔状况，更换新牙垫及位置，确认插管位于门齿的刻度，固定好气管插管位置，调节适合的气囊压力。

牙刷的软毛可刷洗牙缝间的污垢及痰痂、舌面浮苔及气管插管壁附着物，刷洗出残留物随着冲洗被吸除;牙膏偏碱性，刺激性小，成分中丁香粉和丁香油具有洁齿、去污、清爽口腔功效，可增加患者舒适度。

2.5 喉镜协助法：苏利娟等采用改良Beck口腔评估法动态评估口腔，根据评分情况动态调整口腔护理频次，并将HC可视喉镜应用于经口气管插管患者口腔护理中，在喉镜显示屏的直视下观察口腔，然后针对性地进行口腔擦洗，有效去除牙菌斑，减轻口轻异味和口腔溃疡，控制感染效果明显。

3 经口气管插管患者口腔护理溶液选择
生理盐水作为传统口腔护理液，不具备杀菌作用且因其水分蒸发极易成为高渗溶液导致口腔溃疡、黏膜出血，王欢欢等提出在口腔护理中使用蒸馏水替代生理盐水，可减少患者口唇干裂和恶心呕吐发生率，提高舒适度，且价格便宜可减轻患者经济负担。

此外，中药漱口液逐渐兴起，邰春梅用金银花、紫花地丁、蒲公英、天葵子、野菊花加水制成五味消毒饮;李丽用黄连、黄芩、黄柏、竹茹等中药制成三黄汤加减;蔡喆燚等用金银花、玉竹、薄荷、甘草自制金玉漱口液，对预防重症监护室经口气管插管患者真菌感染、口腔溃疡发生和防止口臭疗效明显，具有临床意义。

4 经口气管插管患者口腔护理时间与频次
目前，在口腔管理中对口腔护理频率的要求还不尽相同。

许茗通过研究发现间隔6h进行1次口腔护理，可有效去除牙菌斑，减少口腔污染，预防VAP发生。

但袁莉萍等提出肺部感染重症患者，口腔护理间隔时间应不超过6h，而非肺部感染重症患者，口腔护理间隔时间选择8h最适宜。

2015完整版《重症医学科建设与管理指南》强调，经口气管插管机械通气患者口腔护理每日至少4次以上。

张绮对国内部分三甲医院重症监护室危重症患者口腔护理情况进行调查，结果显示目前口腔护理频率为 2-3 次/日，每次平均时间9.1±5.1 min。

医护人员临床工作繁多，护士人数短缺，双人配合完成每日4次以上口腔护理工作具有相对难度，护理人员应根据患者病情和口腔清洁情况综合评估，选择最可行口腔护理方式及用具，保持口腔清洁，提高口腔护理质量。

5 经口气管插管患者口腔护理操作流程
经口气管插管患者口腔护理是ICU一直面临的难题，对于我国而言，如何针对我国国情和患者特点，建立口腔护理操作流程及操作规范，切实改善此类患者口腔护理临床实践现状迫在眉睫。

2015年1月，浙江大学医学院附属第一医院徐建宁等制订了《ICU经口气管插管口腔护理实践指引》，2016年柯燕燕等依据《临床护理实践指南（2011版）》、《澳大利亚NEW Health 重症监护指南》、《呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治療指南（2013 版）》建立经口气管插管患者口腔护理操作流程。

虽目前护理学界学者根据国外已有操作指南结合自身临床实践制定经口气管插管口腔护理实践指引等，并取得一定效果，但缺乏以循证为基础的规范化操作流程，具体表现为口腔护理前口腔状况评估缺乏统一标准;口腔护理效果评价缺乏量化指标;口腔护理具体实施办法、频次及口腔护理液的选择国内外报道不一等。

综上所述，口腔护理对气管插管患者预防VAP意义重大。

目前，国家尚未针对经口气管插管患者这一特殊人群口腔护理干预发布相关指南，在临床工作中，护理人员对经口气管插管患者进行口腔护理多是凭借以往经验或习惯来决定口腔护理方式及选择口腔护理溶液，护理人员关于经口气管插管患者口腔护理知识急需更新补充，经口气管插管患者口腔护理实施状况亟待提高。

经口气管插管患者口腔护理实施应根据患者具体病情、口腔卫生情况、个人卫生习惯及已有的证据基础进行个体化、多样化和具有效果评价的口腔护理。

我国经口气管插管患者口腔护理的实施和发展迫切需要大量的研究证据支持，在工作中运用循证观点，开展经口气管插
管患者口腔护理干预随机对照试验研究，制定适合国情的经口气管插管患者口腔护理计划是今后努力的方向。

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