CTO介入治疗处理流程与最新专家共识ppt课件
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端的距离等。
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锥形残端病变1
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锥形残端病变2
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锥形残端病变正向失败
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无锥形残端病变1
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无锥形残端病变2
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正向失败的无锥形残端病变
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CTO-PCI指引导管的选择
存在可利用的侧枝
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初始策略选择
➢ 无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约20mm， 并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变， 正向策略难度较大，可先尝试正向开通
➢ 右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大， 可尽快启用逆向策略。
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导丝更替、平行导丝
采用导丝更替（Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、 PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行导丝技术未通过闭塞 段，反复进入假腔，正向开通失败
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利 于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
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CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
1. 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管
2. CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度
3. 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变
➢ 侧支血管评估
1. 侧支血管的来源 2. 管腔直径、迂曲程度、 3. 侧支血管与供/受体血管角度 4. 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
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何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高
➢ 缺乏理想的侧枝通道
➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和 球囊、Fielder等亲水导丝 ）
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逆向PCI侧枝血管的选择
➢ 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：
（1）血管多较直，极少有螺旋形走行； （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，
从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔
➢ 闭塞时间 ➢ 闭塞长度 ➢ 闭塞形态 ➢ 分支血管 ➢ 侧支血管 ➢ 钙化病变
➢ 成角病变 ➢ 开口病变 ➢ 血管弯曲 ➢ 再次尝试 ➢ 器官功能 ➢ 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
CTO介入治疗处理流程与最新专家共识
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介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO 精选ppt2021最新
存活心肌的检测
策略调整：正向开通
ADR技术，采用高穿透力（ASAHI Gaia Third）导丝成功 通过闭塞病变
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CTO-PCI进程中策略的调整
➢ 正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR 技术或 平行导丝技术
➢ ADR技术及平行导丝失败后失败后如存在可利用的侧枝血 管,建议早期启动逆向开通策略
支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素
➢ 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的 狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
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➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI 的专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
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CTO-PCI 推荐路径流程图
中国精冠选p状pt动202脉1最慢新性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
APCTO Club流程图
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CTO病变影像学评估
➢ CTO病变近端、体部、远端评估
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平行导丝技术
1.远端管腔显影良好 2.避免两条导丝缠绕 3.建议使用头部性能好的导丝 4.最新的双腔微导管辅助的平行 导丝技术-现代平行导丝技术
← 第二根导丝导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔
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策略调整尽早启用逆向策略
逆向反复尝试（ASAHI SION、PILOT150、ASAHI Gaia Second）无法穿透 闭塞病变，反复进入假腔，逆向开通失败, 采用弯曲(Knuckle) 导丝技术：即将 逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块 撕裂，并常延及内膜下，但因精头选端pp钝t20圆21，最故新 不易造成血管穿孔
➢ 3、桥血管
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逆向PCI导丝的选择
➢ 通常选择头端较软、触觉反馈及 扭矩传递较佳的导引钢丝，代表 性导引钢丝为Sion
➢ 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。
➢ 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用SUOH 03 （ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引 钢丝
闭塞端有分支 水母头样桥血管
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4
CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
➢
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％）
➢ 不能扩张病变（5％）
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➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验 ➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未
开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其 左主干或右冠口部）存在严重狭窄
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21
术前造影-左冠脉
无锥形残端， 且有侧枝， 闭塞段约20mm，且有自身桥侧枝
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术前造影-右冠脉
CTO-PCI的前提
检测方法
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
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3
CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素:
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合 使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 对于复杂CTO 病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难 成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进 行逆向介入治疗,可联合使用ADR技术。
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坚持、坚持、再坚持！！！
但下列情况时STOP
•出现并发症（大或小） •造影剂用量过多（500－1000CC） •曝光时间过长（60min） •手术时间过长（2-3小时)
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锥形残端病变1
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锥形残端病变2
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存在可利用的侧枝
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➢ 无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约20mm， 并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变， 正向策略难度较大，可先尝试正向开通
➢ 右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大， 可尽快启用逆向策略。
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导丝更替、平行导丝
采用导丝更替（Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、 PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行导丝技术未通过闭塞 段，反复进入假腔，正向开通失败
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利 于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
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CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
1. 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管
2. CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度
3. 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变
➢ 侧支血管评估
1. 侧支血管的来源 2. 管腔直径、迂曲程度、 3. 侧支血管与供/受体血管角度 4. 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
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➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高
➢ 缺乏理想的侧枝通道
➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和 球囊、Fielder等亲水导丝 ）
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逆向PCI侧枝血管的选择
➢ 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：
（1）血管多较直，极少有螺旋形走行； （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，
从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔
➢ 闭塞时间 ➢ 闭塞长度 ➢ 闭塞形态 ➢ 分支血管 ➢ 侧支血管 ➢ 钙化病变
➢ 成角病变 ➢ 开口病变 ➢ 血管弯曲 ➢ 再次尝试 ➢ 器官功能 ➢ 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
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➢ 正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR 技术或 平行导丝技术
➢ ADR技术及平行导丝失败后失败后如存在可利用的侧枝血 管,建议早期启动逆向开通策略
支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素
➢ 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的 狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
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← 第二根导丝导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔
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➢ 3、桥血管
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➢ 通常选择头端较软、触觉反馈及 扭矩传递较佳的导引钢丝，代表 性导引钢丝为Sion
➢ 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。
➢ 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用SUOH 03 （ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引 钢丝
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➢ 导丝不能通过（85%）
➢
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％）
➢ 不能扩张病变（5％）
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➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验 ➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未
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术前造影-左冠脉
无锥形残端， 且有侧枝， 闭塞段约20mm，且有自身桥侧枝
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术前造影-右冠脉
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检测方法
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
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➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合 使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 对于复杂CTO 病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难 成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进 行逆向介入治疗,可联合使用ADR技术。
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•出现并发症（大或小） •造影剂用量过多（500－1000CC） •曝光时间过长（60min） •手术时间过长（2-3小时)