医院服务质量管理与持续改进实施方案

医院服务质量管理与持续改进实施方案
医院服务质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善质量可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定本方案。

一、医院服务质量管理与持续改进组织体系
（一）医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、用血管理委员会、药事与药物治疗学管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会，是医疗服务质量管理与持续改进的管理机构。

院长是医院服务质量管理与持续改进第一责任人。

（二）各委员会办公室和相关职能部门是质量管理与持续改进的管理和控制部门。

行使医疗服务质量管理的指导、检查、考核、监督、评价、分析职能，并向各相关管理委员会或领导小组提出评价和改进意见，制定改进措施。

（三）各委员会相对应的科室质量管理与持续改进管理小组，是质量管理与持续改进的执行科室，全面负责科室质量管理与持续改进，组织实施科室质量管理与持续改进。

科主任是质量管理与持续改进科室第一责任人。

（四）明确医疗服务质量管理专家的主体作用，建立健全医疗服务质量管理评估、评审专家库。

（五）医院实行质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是质量管理的执行者，又是质量管理的监督者。

二、质量管理与持续改进标准
（一）医疗服务质量管理与持续改进以卫生法律法规和条例、临床诊疗指南、诊疗常规、卫生部及省市卫生主管部门下发的《临床技术操作规范》、管理指南、管理办法、管理规范（急诊、麻醉科、康复科、检验科、放射科等）、管理标准、规章制度以及卫生部、省卫生厅二级综合医院评审标准等为依据。

（二）各管理委员会结合医院实际和各级卫生主管部门对本院各项工作的检查情况，制定质量管理与持续改进制度、方案、管理措施、标准、考核办法、奖惩办法。

三、质量管理与持续改进的内容及方法
（一）制定并完善覆盖医院服务全过程的质量管理制度、质量指标、考核标准、考核办法，改进质量评价和考核体系。

1.（急）诊质量管理与持续改进；
2.临床科室质量管理与持续改进；
3.医技科室质量管理与持续改进；
4.医院感染管理与持续改进；
5.护理质量管理与持续改进；
6.手术质量与安全管理及持续改进；
7.临床麻醉管理与持续改进；
8.患者安全目标落实与持续改进；
9.后勤保障服务质量管理与持续改进；
10.行政科室质量管理与持续改进。

（二）突出质量管理与持续改进的重点
1.贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

对核心制度执行情况进行督促、检查、落实，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2.制定并完善医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、合理用血、合理用药、有创诊疗操作、新业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、手术室、麻醉科、内镜室、
消毒供应室）质量管理制度、制定质量标准并实施质量管理。

3.加强基础质量、环节质量、终末质量和重点环节管理。

4.重视“患者安全目标”。

制定并完善相关管理制度并有效落实。

5.以定量方式评价临床医疗质量，客观衡量医疗服务过程和医疗服务结果。

包括：住院死亡类指标，重返类指标,手术并发症类指标，患者安全类指标，麻醉质量与安全类指标，临床路径和单病种质量检测指标。

6.重点工作质量管理
(1)贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》。

建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力必须通过审核后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

重点对二、三类医疗技术进行管理和督查：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

(2)建立对医师的专业技术能力进行审核并授予相应的执业权限制度，实行医师执业动态管理。

(3)推进单病种质量管理和临床路径的实施。

制定单病种和临床路径管理措施，严格管理，不断总结经验，有序推进，确保实效。

(4)全面加强医院感染预防与控制的各项工作。

定期或不定
期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、输血科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

(5)按照《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范(试行)》的要求，完善围麻醉期管理的各项工作制度和流程，建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。

(6)贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》，规范医院电子病历系统建设，进一步加强各级医务人员病历规范化书写培训、检查和管理，提高病历质量。

加强运行病历的质量监控，采取有力措施解决病历书写质量中的重点：(1)三级医师负责制的实施；(2)贯彻执行核心制度在病历中的准确记录；(3)落实患者安全目标管理的记录；(4)围手术期管理记录；
(5)死亡、输血、抢救三类特殊病历书写的质量管理。

(7)贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。

认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时干预。

建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制1类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

(8)进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，严格掌握输血指征，加强临床用血监管，认真做好输血前检查和核对制度，完善输血反应的登记、报告、调查处理制度，切实保证临床用血安全。

定期分析重点科室用血情况，促进我院临床科学用血、合理用血。

(9)按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合标准要求，做好透析患者的接诊管理，透析指征明确，制定个体化治疗方案，有定期的透析评估，急(慢)性并发症管理符合要求，保证透析质量，确保医疗安全。

(10)按照卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求，进一步加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强医院应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

提高医院对突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援的快速反应能力和处理水平。

（11）建立并完善《手术安全核对表》制度。

加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

（12）保障患者就医安全，防止不良医疗行为的发生，重点加强诊疗工作的高危环节管理，加强下班时间及节假日薄弱时段管理，加强易发生缺陷医务人员管理，对不正常的情况或风险
制定措施予以防范，对医疗不安全隐患提前干预。

正确、及时处理医疗不良事件。

7.加强护理安全管理。

（1）认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》、卫生部《临床护理实践指南》，深入开展“优质服务示范工程”活动，重视基础护理质量和护理安全目标，抓好护理质量全程控制，严格护理质量检查。

（2）落实专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。

8.针对不同科室制定重点管理、监测、控制指标。

四、建立健全质量管理教育培训体系
（一）充分发挥院、科（病区）二级质量管理网络的功能，开展质量管理培训工作。

建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

同时，要在医疗服务质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。

（二）定期开展质量安全教育培训，充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台。

（三）质量安全教育作为职工培训重要内容，各职能部门按其管理职能，制定年度培训计划，定期针对全院各级各类人员，开展法律法规、理论、技术、质量安全知识培训，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

（四）重视医务人员“三基三严”、卫生法律法规培训、考核，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

五、建立并完善质量结果预警、信息报告和分析体系
（一）建立质量信息报告、收集、分析、预警/警示制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗服务质量的各种因素。

（二）医务科全面收集本院医疗质量相关信息，有重点的收集国内外各种医学及质量管理的相关信息，动态了解我院医疗质量运行状况，实行质量信息反馈与通报，发现质量运行中存在的问题应及时调整质控重点，消除影响医疗质量的各种负面因素，促进医疗质量的稳定与提高。

（三）医院定期组织各管理委员会会议，总结、通报、分析医疗服务质量信息，讨论并制定完善质量管理制度、标准，研究质量管理措施，形成会议决议。

（四）各委员会办公室或秘书科室定期对全院质量管理、考核情况进行总结、分析、反馈，以质量总结分析报告、质量特别报告形式报院长和分管院长。

（五）定期开展质量点评，对存在严重质量问题的科室进行质量预警和质量警示并持续追踪质量改进情况。

六、质量管理与持续改进情况纳入医院、科室、员工的绩效考核。