浅谈公立医院互联网医疗在诊后管理方面的应用

浅谈公立医院互联网医疗在诊后管理方
面的应用
摘要：
本文全面梳理了公立医院在诊后管理过程中遇到的挑战和问题，包括患者依从性较低、复诊环节复杂、院外管理难题多等等。

本文将目前互联网医院发展的情况和诊后管理遇到的问题进行逐一分析，通过对我国互联网医疗发展现状及主要应用模式的研究，对公立医院互联网医疗在诊后管理方面未来的发展提出几点思考与建议。

关键词：互联网医疗；诊后管理；互联网医院
引言：
2018年，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，近几年来，互联网医疗和互联网医院有了飞速的发展，互联网医疗已经成为医疗保健行业越来越重要的一个方面，为患者提供了更大的可及性、效率和便利性。

特别是公立医院近年来在互联网医疗发展方面取得了长足进步，但在医疗具体应用的细分板块还存在问题和提升的空间。

本文分析梳理了现阶段互联网医院和公立医院诊后管理的现状和诸多挑战，在此背景下，若有所提升和突破，将充分补充完善互联网医疗的能力，以及全面提升公立医院诊后管理的水平和质量。

1、互联网医疗与互联网医院概述
互联网医疗是以互联网为载体、以信息技术为手段（包括移动通讯技术、云计算、物联网、大数据等）与传统医疗健康服务深度融合而形成的一种新型医疗健康服务业态的总称。

它代表医疗行业新的发展方向，同时也有利于解决中国医疗资源不平衡和人们日益增加的健康医疗需求之间的矛盾。

[1]互联网医院是指以实体医院为依托，以复诊和常规咨询为主 , 集问诊、处方、支付及药物配送为
一体的一站式网络服务平台。

[2]互联网医院将传统医院与“互联网＋”技术融合，连通医疗服务的需求方、服务方、支付方和药品提供方，为患者提供分层、
协同、联合、全程、连续的医疗保健服务。

[3]目前互联网医院主要以实体医疗机
构申办的互联网医院和由企业主导的第三方依托实体医疗机构申办的两类互联网
医院为主。

相较于互联网医疗企业所创办的互联网医院而言，公立医院互联网医
院的主要特征体现在服务本院患者、以患者的咨询、挂号、预约、转诊为主，且
执业医生均为本院医生。

2、诊后管理概述
诊后管理是指病人在医院院区完成医疗诊疗之后，医院对患者进行病例、检
查结果、用药、治疗计划等综合跟踪和管理，以达到及时发现问题、及时解决问
题以及预防疾病复发的目的。

在广义上，诊后管理包括患者的康复进程、病例管理、随访等多个方面。

诊后管理是全方位、多维度地了解患者的情况，以诊断结
果为基础，从生活方式、饮食、运动、药物使用等方面对患者进行科学、规范、
个性化的指导，提供持续性的医疗服务，提高医疗质量。

通过诊后管理，不仅可
以帮助病人更好地控制和管理疾病，还可以帮助医生和患者建立更加稳定的医患
关系。

对于患者而言，诊后管理的意义在于促进身体机能康复，预防病情恶化，
管理合理用药，提升生活质量；对医院而言，诊后管理的意义在于通过为患者提
供更多、更好的服务，提高患者的满意度，提升患者依从性，缓解医院的医疗资
源压力。

3、公立医院在诊后管理的主要问题
在践行诊后管理的过程之中，发现了诸多困难，主要体现在以下几个方面：
3.1患者依从性较低
患者和医务人员达成一致，前者根据后者所推荐的方式服药，遵从某种饮食
要求、生活方式的改变的程度叫做依从性。

[4]患者出院后依从性较低，对患者的
身体康复造成了极大的威胁。

患者在出院后面临着环境和客观条件的变化，需要
遵循医嘱按时按量服药、注意饮食和休息、定期复查等一系列要求，但有些患者
出院后把这些规定视为束缚自由的限制，以致不重视医嘱和增高疾病风险等问题，
从而导致疾病的复发或加剧，严重的情况下甚至需要再次住院治疗，使得造成了医疗资源的浪费和患者经济负担的增加。

3.2院外用药和护理难题
患者出院后，面临着一系列的院外用药和护理难题。

一方面，患者需要依据医生的处方合理使用药物，且根据药品的剂量、用药时间等情况合理服用，以保证药效，还应注意和避免药物间的相互作用。

而对于老年患者或疾病较为严重的患者来说，需要家属帮助跟进用药情况，以防药物产生副作用以影响康复治疗。

其二，对于一些慢性病患者，比如糖尿病、高血压等，饮食与日常生活习惯的改变也是非常必须的。

如果没有正确的指导和支持，很容易出现用药不当，疾病无法良好控制的问题。

其三，对于外科术后的患者，在伤口养护的过程中，离不开专业的换药护理指导，“什么时候换药”、“什么时候洗澡”、“伤口恢复是否正常”等问题深深困扰着患者和家属们。

3.3复诊环节复杂
复诊为判断患者预后的重要环节之一，患者出院后，有时候由于各种原因的限制，例如，患者居住地和就诊医院不在同一座城市、就诊医院的号源稀缺、患者行动不便等等，导致患者与医生保持定期联系是一件较为困难的事情。

如果患者需要进行几次复诊，他们可能会繁忙或者没有足够的时间去应付交通、挂号、检查等复诊环节，无形中增加了诊后管理的难度。

3.4医生对诊后管理的重视程度参差不齐
在临床上有部分医生往往认为既然病人已经诊治完毕，就没有必要再关心患者的情况，而有些医生则十分重视患者的一站式管理。

医生的重视程度往往直接影响患者及其家属的重视程度，在这样的情况下，使得同科室同病种间的诊后管理的效果也有所差异。

3.5医学信息孤岛
信息孤岛，是指由于信息系统的硬件、软件、数据库之间的互通性受阻，不能有效地实现信息共享与交换，在实际工作中还要借助手工操作才能完成信息沟
通的现象。

[5]由于各家医院采用的医院管理信息系统(Hospital Information System，HIS)、电子病历（electronic medical record, EMR）、实验室信息管
理系统（laboratory information system, LIS）、影像归档和通信系统（picture archiving andcommunication system, PACS）不同，致患者的电子
病历在不同医院无法进行共享，造成信息隔离。

这种情况下，医生在诊断和治疗
有既往史的患者时，往往需要重新收集患者的病历信息，浪费时间和人力，而且
可能会造成重复检查、检验等医疗资源的浪费。

4、互联网医疗在诊后管理方面的应用及展望
目前，在“互联网+医疗健康”高速发展的今天，通过互联网技术提供基于
云端的诊后管理服务已成为一种重要趋势。

多家公立医院、互联网医疗企业相继
推出了诊后管理相关应用，拓展数字医疗的应用场景。

帮助医生快速了解患者的
情况、提供有效的治疗建议，以便更好地进行诊后管理服务；帮助患者提供便利
渠道向医生进行咨询，进行自身及亲属的健康管理，本文基于互联网医院的发展
现状和目前诊后管理所面临的困难点，提出以下发展应用建议：
4.1增强对医生和患者双方的院外诊后管理宣传力度
着力推广诊后管理相关知识，提高医生和患者对此的认识和重视程度。

医生
方面，联动医院的各个部门和实验室，推广相关培训，增加医生对诊后管理的专
业化理解和认识，提高医生的诊后服务水平。

患者方面，通过医护教育、公众号、墙壁海报和康复手册等进行院内宣导、疾病知识科普、院外注意事项等内容，提
升患者对个人身体健康恢复的意识，做自己的第一健康责任人。

4.2构建线上诊后管理平台
开发患者健康管理APP，公立医院可以开发移动医疗应用，利用智能手机进
行患者与医生之间的互动。

实现管理线上化，复诊线上化。

患者可以通过移动医
疗应用实现诊疗预约、检查报告查询、用药提醒、诊后咨询、院外护理咨询等，
医生则可以通过移动医疗应用进行病例管理、诊后随访等，提高诊后管理的效率
和效果，帮助患者更好地管理自己的健康。

4.3推行随访管理及大数据分析
公立医院可以针对慢性病、肿瘤等患者，建立完善的管理机制，建立医院的
疾病库、线上档案库，通过远程监测患者的用药管理、指标数据等方式，不断完
善病人档案，通过智能随访+人工随访相结合的方式，定期与患者进行沟通和交流，及时了解患者的健康情况和诊疗效果，提供个性化的健康建议和指导，促进
患者的康复和健康。

同时，公立医院可以通过医疗大数据分析技术，对患者的病
程病历、药物使用情况、医疗检查报告等进行全面的数据分析。

医生可以通过数
据分析的结果为不同疾病和不同患者制定更为科学和个性化的治疗方案，提升诊
后管理的水平和效果。

4.4区域内系统协同打通
将各医院系统进行应用集成，应用集成就是建立一个统一的综合应用平台，
将截然不同的、基于各种不同平台、用不同方案建立的应用软件和系统有机地集
成到一个无缝的、并列的、易于访问的单一系统中，并使它们就像一个整体一样，进行业务处理和信息共享。

[6]推动健全的医疗信息化管理体系，提高信息系统的
互操作性和数据共享能力，建立区域范围内的互联互通电子病历平台，并采取一
站式服务的方式，利用互联网技术建立云上诊后管理平台，整合原有的医疗信息
系统，实现数据互联互通、信息可查可控，建立患者电子病历资源池，使患者在
不同医院看病时，医生可以共享患者的电子病历，提高医生诊断和治疗的效率和
准确度，可以方便医生进行诊后管理。

同时，还需应用现代技术手段，将患者的
电子病历存储于分布式服务器，保障患者隐私安全，防止信息泄露。

信息平台需
妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。

坚持知情同意原则，数据的
收集存储、使用、分析等行为应获得数据主体的知情同意，原则上应获得明示同意。

例如调阅患者在其他机构的数据时，通过患者手机扫码授权。

调阅系统需具
备异常行为感知能力，建立监控系统，达到能够追踪异常源头的效果，用来追踪
完整访问轨迹。

[7]
4.5建立专病专科诊后管理专业团队
在日常临床工作中，医护人员常常处于满负荷的工作状态，用专门时间对患
者进行疾病精细化随访，可通过组建跨医院的专科诊后管理团队来充分调动各级
医疗资源。

例如，高血压专科医师团队通过医联体/医共体共同构建以互联网为
纽带、以分级诊疗为核心、以实体医院为支撑的网络医院平台，实现高血压专家
与基层医师和患者在线交流、远程管理[8]。

专科医师团队根据疾病不同发展阶段
进行分工，基层医师主要负责日常指标监控，甄别筛选有加重或恶化风险的患者，及时联系专家团队，实现高效配合。

4.6部署智慧医疗
公立医院可以部署智慧医疗解决方案，整合医疗资源，优化医疗服务流程。

医院方面，智慧医疗可通过电子处方、电子药品监管等手段，提高药品使用效率，同时减少药品超量浪费和误用等问题，确保药品使用的合理性和安全性。

医患对
话沟通方面，通过各种智能设备（如医疗物联网、智能救护车、远程影像传输系
统等），实现医院内外的无缝衔接，提升医疗服务的质量和效率。

此外，智慧医
疗还可以为患者提供远程诊疗服务，在保障治疗疗效的同时，减少患者的就医时
间和就医成本。

5、结语
在国家政策对“互联网+医疗健康”的大力扶持下，在各方医务人员的配合下，公立医院可以利用互联网医疗技术来解决诊后管理难题，通过全方位的医疗
服务模式，优化患者的医疗服务体验，提高医疗服务效率和质量，实现智慧、高
效的医疗管理，助力“健康中国2030”目标实现。

参考文献
[1]孟群,尹新,梁宸.中国互联网医疗的发展现状与思考[J].中国卫生信息管
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[2]崔胜男,周炯,白雪,王怡.基于互联网诊疗流程的病案管理工作探讨[J].
中国卫生信息管理杂志,2022,19(01):74-78.
[3]魏明月,崔文彬,王淑,于广军.互联网医院风险分析与管控策略[J].中国卫生资源,2020,23(02):99-101.
[4]高歌,钱海洋,刘林雅,吴久鸿.依从性的重要性及影响因素[J].世界临床药物,2022,43(09):1214-1221.
[5]王学,刘杰超,丁莉莉,陈曦,吕琴.医院信息孤岛现象研究[J].医学信息(上旬刊),2010,23(08):2506-2507.
[6]王学,刘杰超,丁莉莉,陈曦,吕琴.医院信息孤岛现象研究[J].医学信息(上旬刊),2010,23(08):2506-2507.
[7]GB/T 39725-2020, 信息安全技术健康医疗数据安全指南[S].
[8]杨云净,潘东,常静,向天雨,王惠来,张楠,毛敏,黄玮.基于“互联网+”的高血压管理服务模式对高血压患者血压管理效果观察[J].中国心血管病研
究,2020,18(05):430-434.。