图文详解肘关节后侧入路

图文详解肘关节后侧入路
后侧入路提供了能显示所有肘关节组成骨的最大可能视野。

尽管它基本上是个安全、可靠的手术技术，但它也有一个主要缺点：常需要在关节面上行鹰嘴截骨，产生另外一个必须内固定的“骨折”。

后侧入路的应用包括如下：
•1.肱骨远端骨折切开复位和内固定。

•2.肘关节内游离体摘除。

•3.肱骨远端骨不连的治疗。

治疗肘关节的广泛李缩手术可以采用此入路的一部分来延长肱三头肌，而不需要行鹰嘴截骨。

患者体位
将插管后的患者俯卧置于手术台上，确保充分垫起胸部和骨盆以允许腹部在呼吸期间自由地活动。

抬高肢体3-5min驱血，然后在上臂尽可能高的位置应用止血带。

上臂外展大约90°，将一小沙袋置于止血带下使上肢从手术台上抬高，以便允许肘关节屈曲和前臂垂于台旁(图1)。

△ 图1 患者在手术台上的体位
体表标志与切口
# 体表标志
尺骨上端触及大的、骨性鹰嘴。

它为圆锥形，且有相对明显的尖。

# 切口
自鹰嘴上5cm沿上臂后方中线开始，行一肘后纵行切口，仅切至鹰嘴尖的上方，将切口向外侧弯曲，使其沿侧方向下延伸，切口结束时再次向内侧弯曲以便使切口位于尺骨皮下的中央。

切口绕过鹰嘴尖可使缝线离开用于固定鹰嘴截骨的内固定和肘关节负重的尖部(图2)。

△ 图2 肘关节后侧入路切口
# 神经间平面
因为该入路累及范围小，最多是肘伸肌装置的分离，所以没有真正的神经间平面。

支配肱三头肌的神经(桡神经)紧靠切口的近端进入肌肉。

浅层显露
沿中线切开深筋膜，在内上髁背侧的骨沟内触摸尺神经，切开神经上的筋膜以显露尺神经。

完全解剖出尺神经并套人带子以便能始终辨认出来(图3)。

不要用这些带子牵引，因为这样可以导致神经牵拉损伤。

△ 图3 从尺神经床上游离出尺神经，并用带子分离开。

鹰嘴截骨前预先钻孔以便再次复位。

“V' 形截骨较横行截骨更具有稳定性。

如果要用螺钉固定鹰嘴截骨，则在截骨前行鹰嘴钻孔和攻丝。

用骨凿沿骨的纵轴作一刻线以便截骨修补时能将骨块正确对线(见图3)。

用摆锯在鹰嘴尖上2cm行“V”形截骨。

“V'形的顶点指向远端。

“V' 形截骨固定后较横行截骨更稳定。

当快要将骨完全切断时，用骨凿楔入两切面突然折断剩余的皮质。

这样将引起截骨处不规则，允许两断端在修补时更好地锁合在一起(见图3)。

深层显露
将截骨后鹰嘴部分的内外侧软组织附着剥离，向近端牵拉鹰嘴部分，将肱三头肌从肱骨背侧拾起(图4)。

肱骨远端的后面正好在下方；围绕骨的内外侧边界行骨膜下游离，以便显露肱骨远端1/4的所有面(图5)。

注意只有偶尔需要全部显露。

应尽量保留所有附着于骨的软组织，尤其是骨折复位时更应如此。

过度从骨上剥离附着的软组织将使骨块失去血供，且危及愈合。

△ 图4 行鹰嘴“V'形截骨，连同附着的肱三头肌一起向近端牵开。

用骨凿剥离下关节囊的一部分。

△ 图5 围绕肱骨内侧和外侧缘剥离，显露肱骨远端1/4的所有面。

因为桡神经由臂后侧室穿过外侧肌间隔进人前侧室，可能会受到损伤，故注意不要向近端延长切口超过肱骨远端的1/4。

如果需要剥离肱骨前方的结构，则屈曲肘关节来放松前方结构(见图6、7)。

△ 图6 肱三头肌的近侧半已切除。

桡神经和肱深动脉走行在肱三头肌外侧头和内侧头起点之间的桡神经沟内，然后神经血管穿外侧肌
间隔进入前骨筋膜室。

尺神经穿外侧肌间隔进入后骨筋膜室。

△ 图7 肱三头肌已全部切除，显露肱骨后侧全长。

显示内外侧肌间隔和穿行其中的神经。

整个解剖过程中，必须清楚地将尺神经保持在术野中。

有些医生主张关闭切口时常规前置尺神经，尤其是对于将来要取内固定物者。

危险
# 神经
只要能及早辨认出尺神经并保护好它，就不会损伤，同时应注意避免过度牵拉尺神经。

正中神经位于肱骨远端的前方，如果前方结构没有从远端肱骨剥离下来，可能会危及该神经。

对于骨折的患者，前方结构通常已经剥离下来了。

对于骨不连的治疗或当入路是用来截骨时，应严格行骨膜下水平操作来避免神经的损伤(见图5插图)。

如果冒险地向近端解剖超过肱骨远端的1/3、外上髁上一掌宽，则有损伤桡神经的危险(见图6)。

# 血管
肱动脉在肘前与正中神经伴行。

应该给予和神经相同的保护（见图5插图）。

特殊要点
闭合切口时应特别注意使鹰嘴重新准确对线。

因为不平整的骨断端通常会像拼图玩具一样贴切地对合在一起，所以骨折后的对线很容易。

但如果截骨产生了一个平整的表面，准确再对合就变得闲难了(见图3)。

如何扩大切口
# 延长措施
近端延长
因为危及桡神经，后侧入路向近端延伸不能超过肱骨远端的1/3 (见图6 )。

远端延长
切口能沿尺骨的皮下缘连续，显露整个尺骨(见“尺骨入路的应用解剖”部分)。