发热伴肺部阴影诊断的问题与共识
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倒、功能状态变化、食欲减退、尿失禁和意识障碍等
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１６．０３．００３
作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院呼吸科
万方数据
主堡结丝塑哩哩盘查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡！也』！！！！堡垦！！Ｐｉ！垡！：丛！翌！！Ｑ！ｉ：！！！：翌：型！：！
并非每一种疾病均有相同的临床表现。由于年
临床医师参考，可能起到事半功倍的效果，但至今未
见有相关的文献或专述可供参考。
龄差别、有无基础疾病等原因，同一疾病的临床表现
也不一样，如年轻人社区获得性肺炎（ＣＡＰ）多有发
临床实践中，肺炎是急性发热伴肺部阴影最常
热，咳嗽、咳痰等呼吸道症状和外周血白细胞升高等 炎症反应指标的变化，而老年入ＣＡＰ可能没有发热 和呼吸道症状，外周血白细胞也可能正常，但多有跌
断思路进行鉴别诊断，共识列出各种疾病的常见临
论、多次修改最后定稿的。其主要内容包括３个部 分：如何区分发热患者感染性和非感染性肺部病变， 感染性肺部病变的诊断思路，非感染性肺部病变的 诊断思路。期望本共识的发表对临床医师在实践中
有所帮助。
众所周知，发热伴肺部阴影临床上常见，但病因 繁多，有时不易鉴别。故目前有学者称其为“社区 获得性肺炎综合征”和“肺炎样综合征”等，病因包 括感染性和非感染性疾病¨Ｊ。发热伴肺部阴影的
［４］Ｂｕｒｔｏｎ
ＬＡ，Ｐｒｉｃｅ
Ｒ，Ｂａｒｒ
ＫＥ，ｅｔ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｎ
ｏｌｄｅｒ
ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｇｅ
肺部渗出影等，但抗生素治疗无效，大多需要肺穿刺
活检经病理证实诊断。如果临床医师掌握其肺部影
Ａｇｅｉｎｇ，２０１５．ｐｉｉ：ａｆｖｌ６８．［Ｅｐｕｂ ａｈｅａｄ ｏｆ ｐｒｉｎｔ］ ［５］Ｃｕｎｈａ ＢＡ，Ｂｕｒｉｌｌｏ Ａ，Ｂｏｕｚａ Ｅ．Ｌｅｇｉｏｎｎａｉｒｅｓ’ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．
手段 经验性治疗是ＣＡＰ和医院获得性肺炎处理的
［７］Ｎａｍｂｕ
ａｃｑｕｉｒｅｄ
Ａ，Ｏｚａｗａ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：Ｒｏｌｅｓ ｏｆ
ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ，ｉｍａｇｉｎｇ
ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｓｐｅｃｉｆｉｃｐａｔｈｏｇｅｎｓ
ｎｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ
ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｒａｄｉａｌ，２０１４，６（１０）：７７９—
００１．
［９］Ｄａｎｉｅｌ
ａｎｄ
Ｐ，Ｒｏｄｒｉｇｏ Ｃ，Ｍｃｋｅｅｖｅｒ ＴＭ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｍｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ
ａ
ｔｏ
ｆｉｒｓｔａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
重要手段，是基于对患者感染危险因素和病情的评 估进行的，肺炎患者如能早期接受抗感染治疗，则可
以明显改善预后，降低病死率∽’１ ０｜。本共识特别提
Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ
ｐｒｉｎｔ］
ａｎｄ
Ｃａｒｅ Ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ．
出，对于发热伴肺部感染的患者，应平衡患者的利益
和风险后，再决定是否进行试验性抗感染治疗。如 果将抗生素治疗有效与否作为诊断的手段即诊断性 治疗则有不合理之嫌。因此，应该结合患者的临床
Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ａｃｑｕｉｒｅｄ
用率，同时增加了抗生素的选择性压力，而诊断不足 则延误治疗，影响患者的预后。因此，如何从这些繁 杂的非特异性的临床和影像表现中寻找其病因，给 予恰当、有效的治疗，平衡诊治过程中患者的获益和 风险，除了要求临床医师具备扎实的基本功和全面
的内科学知识外，如果提供实用的临床诊断思路给
二、善于从不同的临床表现中发现相同的疾病
［Ｊ］．Ｎ
Ｅｎｇｌ
Ｊ Ｍｅｄ，２０１５，３７３（５）：４１５．４２７．ＤＯＩ：１０．１０５６／
Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ
ＮＥＪＭｏａｌ５００２４５．
［３］Ｆ＆ｂｒｅｇａｓ
Ｎ，Ｅｗｉｇ Ｓ，Ｔｏｒｒｅｓ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ：ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｌｕｎｇ
Ｋ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
ｏｆｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ
２９４．ＤＯＩ：１０．２２１４／ＡＪＲ．１２．９７７２．
的血清学检查。如果熟悉掌握常见非感染性肺部疾 病的影像学特征，对诊断也极有帮助∞一Ｊ。本共识较 详细描述了常见的非感染性疾病的胸部ＣＴ特点， 可供阅片时参考。 四、慎用抗生素治疗作为鉴别肺部病变性质的
患者大多有呼吸道症状，但缺乏诊断特异性，没有呼
床和影像学特征，可作为诊断参考，在鉴别诊断时应
注意以下几个问题。
一、善于从相同的临床表现中找出不同的病因
呼吸系统疾病的症状主要包括发热、咳嗽、咳
吸道症状和发热也不能排除肺炎的诊断。气道标本 的病原体检查阳性率低¨引。胸部影像学对肺炎的
诊断是必须的，可以鉴别病变是肺实质、间质、血管 和胸膜腔，但也缺乏特异性，不能明确区分病变的性
生堡绫擅塑哩哩盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！翅鱼！也』坠！！望曼！！Ｐ堡旦ｉ！：丛！堡！！Ｑ！！：！丛：！！，堕！：！
．述评．
发热伴肺部阴影诊断的问题与共识
谢灿茂
本期发表的“发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共
识”，是国内１９位专家历经１年的时间，经过３次讨
见的原因，大多数可得到正确的诊断和治疗，但部分 患者可能经过多种抗生素的治疗而没有临床反应， 此时才引起医师对诊断的重新审视，寻找感染或非 感染的其他病因。经验性治疗应建立在对患者危险 因素和病情基本正确判断的基础上，而诊断性治疗 不应作为常规应用于发热伴肺部阴影的患者。因 此，对于发热伴肺部阴影的患者，可根据本共识的诊
查，如区别感染性和非感染性疾病，血白细胞、Ｃ反 应蛋白和降钙素原等可作为初筛检查；如怀疑特殊 感染（如结核、真菌等）则要做相应的检查。而非感
［２］Ｊａｉｎ
Ｓ，Ｓｅｌｆ
ＷＨ，Ｗｕｎｄｅｒｉｎｋ
ＲＧ，ｅｔ
ａ１．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
ａｃｑｕｉｒｅｄＰｎｅｕｍｏｎｉａ ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ Ｕ．Ｓ．ａｄｕｌｔｓ
泻、恶心或呕吐等，有相对缓脉、肝肾功能损害、低钠
质，尤其是渗出性病变。因此，发热伴肺部阴影有时 诊断困难，容易被过度诊断或诊断不足。例如，以临 床诊断呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）患者死亡后即时尸
检结果作为诊断肺炎的金标准，应用肺炎临床诊断
标准诊断肺炎的敏感度为６９％，特异度为７７％；而 用临床肺部感染评分诊断肺炎的敏感度和特异度分 别为７７％和４２％Ｅ３］。最近一项研究结果显示，住院 老年患者诊断为医院获得性肺炎的患者中４７％为
ＳＦ， Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇ ＲＬ， ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｌｕｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ
ｐｒｉｎｔ］
Ｎｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ａｎｄ ｃｌｕｅｓ
ｔｏ
Ｂａｎｋｉｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｍａｇｉｎｇ
ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２０１３，２０１（２）：２７８—
参考文献
［１］Ｍｕｓｈｅｒ
Ｎ Ｅｎｇｌ ＤＭ，Ｔｈｏｍｅｒ ＡＲ．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ
析，抽丝剥茧，发现诊断的蛛丝马迹，才能做出最后
的诊断。 三、借助辅助检查甚至有创检查 随着科学技术的发展和对疾病发病机制的不断 认识，有些疾病特有的检查对于诊断必不可少，甚至 是诊断的金标准之一。因此，临床医师除了要熟悉
Ｌａｎｃｅｔ．２０１５
Ｊｕｌ ２８．ｐｉｉ：Ｓ０１４０－６７３６（１５）６００７８—２．ＤＯＩ：１０．
ａｈｅａｄ ｏｆ ＡＡ．
像学具有多发性、多态性、易变性和病变多在肺外周 的特点，仔细分析，临床诊断并不困难。结缔组织疾
病和血管炎引起的发热和肺部阴影，则应选择相应
１０１６／Ｓ０１４０－６７３６（１５）６００７８－２．［Ｅｐｕｂ ［６］Ｎｅｍｅｃ
痰、呼吸困难、胸痛和咯血，但这些症状并无诊断特 异性，因此，详细询问病史、体格检查和辅助检查是 非常重要的，如典型的细菌性肺炎和军团菌肺炎临 床表现相似，均为急骤起病，有脓毒症表现，下呼吸 道症状明显，血白细胞和降钙素原均升高，有学者将 其列为相同临床特征的疾病‘１ Ｊ。但后者多有肺外 的表现，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌痛、关节痛、腹
染性疾病需要血清学、免疫学甚至有创检查进行诊 断，如隐源性机化性肺炎，其临床症状和影像表现与
肺炎有许多相似的地方，如发热、咳嗽、呼吸困难和
ｕｓｉｎｇ ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｐｏｓｔ－ｍｏａｅｍ
ｂｉｏｐｓｉｅｓ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，１９９９，
ａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌ－ａｃｑｕｉｒｅｄ
５４：８６７．８７３．ＤＯＩ：１０．１１３６／ｔｈｘ．５４．１０．８６７．
表现旧Ｊ。因此，要从发热伴肺部阴影众多的病因中
建立诊断，应从不同的临床和影像学表现中认真分
表现、炎症指标和影像学的变化等情况综合考虑，决
定抗生素的使用。如果患者有发热、呼吸道症状和 血白细胞升高同时存在，抗生素的治疗还有理由，但 如果患者血白细胞和炎症指标并不增加，即使有发
热，对这样的病例使用抗生素就有不合理使用之嫌。 在病情允许的情况下，不必使用或停用抗生素数天， 进行必要的检查，以明确诊断。
疾病的临床表现之外，对必要的、有参考或确诊价值 的微生物检查、抗原抗体检查、有创检查要有充分的
了解，当临床需要鉴别时进行必要的选择，利于诊断
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．
Ｊ Ｍｅｄ，２０１４，３７１（１７）：１６１９－１６２８．ＤＯＩ：１０．１０５６／
ＮＥＪＭｒａｌ３１２８８５．
和治疗。本共识建议的辅助检查仅涉及常用的检
误诊Ｍ Ｊ。因此，肺炎的过度诊断增加了抗生素的使
和低磷血症等ｂ Ｊ。隐源性机化性肺炎虽然有肺炎 的临床表现，但其为亚急性起病，影像学有其特征 性Ｍ’７ｊ。同样，感染性和非感染性肺部炎症的影像学
表现可能相似而病因不同，如肺炎、肺水肿、肺癌、
ＡＲＤＳ、肺栓塞、隐源性机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎
等，临床上易于混淆¨，６。７ Ｊ。因此，相同的临床表现 和影像学表现可能有不同的病因，必须详细询问病 史，进行必要的辅助检查，仔细鉴别，可从相同的临 床和影像学表现中区别不同的病因。
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）．２０１４．
ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｉｃｅ．ｏｒｇ．ｕｋ／ｇｕｉｄａｎｃｅ／ｃｇｌ９１．
（收稿１３期：２０１６－０２－０５）
（本文编辑：李文慧）
万方数据
ａｄｕｌｔｓｈｏｓｐｉ“ｉｓｅｄ
ｗｉｔｈ
ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｊａ： ２０１５ Ｎｏｖ
ｍａｔｃｈｅｄ－ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，
ａｈｅａｄ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ
１１．ｐｉｉ：ｔｈｏｒａｘｊｎｌ－２０１５－２０７５１３．ＤＯＩ：１０．１１３６／
ｔｈｏｒａｘｊｎｌ－２０１５－２０７５１３－［Ｅｐｕｂ ［１０］ＮＩＣＥ．Ｎａｔｉｏｎａｌ
ａ１．Ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ
７９３．ＤＯＩ：１０．４３２９／ｗｊｒ．ｖ６．ｉ１０．７７９． ［８］Ｆａｖｅｒｉｏ
Ｐ，Ａｌｉｂｅｒｔｉ Ｓ．Ｂｅｌｌｅｌｌｉ Ｇ，ｅｔ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ
ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ
Ｉｎｔｅｒｎ
Ｍｅｄ，２０１４，２５（４）：３１２－３１９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｊｉｍ．２０１３．１２．
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１６．０３．００３
作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院呼吸科
万方数据
主堡结丝塑哩哩盘查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡！也』！！！！堡垦！！Ｐｉ！垡！：丛！翌！！Ｑ！ｉ：！！！：翌：型！：！
并非每一种疾病均有相同的临床表现。由于年
临床医师参考，可能起到事半功倍的效果，但至今未
见有相关的文献或专述可供参考。
龄差别、有无基础疾病等原因，同一疾病的临床表现
也不一样，如年轻人社区获得性肺炎（ＣＡＰ）多有发
临床实践中，肺炎是急性发热伴肺部阴影最常
热，咳嗽、咳痰等呼吸道症状和外周血白细胞升高等 炎症反应指标的变化，而老年入ＣＡＰ可能没有发热 和呼吸道症状，外周血白细胞也可能正常，但多有跌
断思路进行鉴别诊断，共识列出各种疾病的常见临
论、多次修改最后定稿的。其主要内容包括３个部 分：如何区分发热患者感染性和非感染性肺部病变， 感染性肺部病变的诊断思路，非感染性肺部病变的 诊断思路。期望本共识的发表对临床医师在实践中
有所帮助。
众所周知，发热伴肺部阴影临床上常见，但病因 繁多，有时不易鉴别。故目前有学者称其为“社区 获得性肺炎综合征”和“肺炎样综合征”等，病因包 括感染性和非感染性疾病¨Ｊ。发热伴肺部阴影的
［４］Ｂｕｒｔｏｎ
ＬＡ，Ｐｒｉｃｅ
Ｒ，Ｂａｒｒ
ＫＥ，ｅｔ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｎ
ｏｌｄｅｒ
ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｇｅ
肺部渗出影等，但抗生素治疗无效，大多需要肺穿刺
活检经病理证实诊断。如果临床医师掌握其肺部影
Ａｇｅｉｎｇ，２０１５．ｐｉｉ：ａｆｖｌ６８．［Ｅｐｕｂ ａｈｅａｄ ｏｆ ｐｒｉｎｔ］ ［５］Ｃｕｎｈａ ＢＡ，Ｂｕｒｉｌｌｏ Ａ，Ｂｏｕｚａ Ｅ．Ｌｅｇｉｏｎｎａｉｒｅｓ’ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．
手段 经验性治疗是ＣＡＰ和医院获得性肺炎处理的
［７］Ｎａｍｂｕ
ａｃｑｕｉｒｅｄ
Ａ，Ｏｚａｗａ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：Ｒｏｌｅｓ ｏｆ
ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ，ｉｍａｇｉｎｇ
ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｓｐｅｃｉｆｉｃｐａｔｈｏｇｅｎｓ
ｎｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ
ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｒａｄｉａｌ，２０１４，６（１０）：７７９—
００１．
［９］Ｄａｎｉｅｌ
ａｎｄ
Ｐ，Ｒｏｄｒｉｇｏ Ｃ，Ｍｃｋｅｅｖｅｒ ＴＭ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｍｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ
ａ
ｔｏ
ｆｉｒｓｔａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
重要手段，是基于对患者感染危险因素和病情的评 估进行的，肺炎患者如能早期接受抗感染治疗，则可
以明显改善预后，降低病死率∽’１ ０｜。本共识特别提
Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ
ｐｒｉｎｔ］
ａｎｄ
Ｃａｒｅ Ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ．
出，对于发热伴肺部感染的患者，应平衡患者的利益
和风险后，再决定是否进行试验性抗感染治疗。如 果将抗生素治疗有效与否作为诊断的手段即诊断性 治疗则有不合理之嫌。因此，应该结合患者的临床
Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ａｃｑｕｉｒｅｄ
用率，同时增加了抗生素的选择性压力，而诊断不足 则延误治疗，影响患者的预后。因此，如何从这些繁 杂的非特异性的临床和影像表现中寻找其病因，给 予恰当、有效的治疗，平衡诊治过程中患者的获益和 风险，除了要求临床医师具备扎实的基本功和全面
的内科学知识外，如果提供实用的临床诊断思路给
二、善于从不同的临床表现中发现相同的疾病
［Ｊ］．Ｎ
Ｅｎｇｌ
Ｊ Ｍｅｄ，２０１５，３７３（５）：４１５．４２７．ＤＯＩ：１０．１０５６／
Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ
ＮＥＪＭｏａｌ５００２４５．
［３］Ｆ＆ｂｒｅｇａｓ
Ｎ，Ｅｗｉｇ Ｓ，Ｔｏｒｒｅｓ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ：ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｌｕｎｇ
Ｋ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
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的血清学检查。如果熟悉掌握常见非感染性肺部疾 病的影像学特征，对诊断也极有帮助∞一Ｊ。本共识较 详细描述了常见的非感染性疾病的胸部ＣＴ特点， 可供阅片时参考。 四、慎用抗生素治疗作为鉴别肺部病变性质的
患者大多有呼吸道症状，但缺乏诊断特异性，没有呼
床和影像学特征，可作为诊断参考，在鉴别诊断时应
注意以下几个问题。
一、善于从相同的临床表现中找出不同的病因
呼吸系统疾病的症状主要包括发热、咳嗽、咳
吸道症状和发热也不能排除肺炎的诊断。气道标本 的病原体检查阳性率低¨引。胸部影像学对肺炎的
诊断是必须的，可以鉴别病变是肺实质、间质、血管 和胸膜腔，但也缺乏特异性，不能明确区分病变的性
生堡绫擅塑哩哩盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！翅鱼！也』坠！！望曼！！Ｐ堡旦ｉ！：丛！堡！！Ｑ！！：！丛：！！，堕！：！
．述评．
发热伴肺部阴影诊断的问题与共识
谢灿茂
本期发表的“发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共
识”，是国内１９位专家历经１年的时间，经过３次讨
见的原因，大多数可得到正确的诊断和治疗，但部分 患者可能经过多种抗生素的治疗而没有临床反应， 此时才引起医师对诊断的重新审视，寻找感染或非 感染的其他病因。经验性治疗应建立在对患者危险 因素和病情基本正确判断的基础上，而诊断性治疗 不应作为常规应用于发热伴肺部阴影的患者。因 此，对于发热伴肺部阴影的患者，可根据本共识的诊
查，如区别感染性和非感染性疾病，血白细胞、Ｃ反 应蛋白和降钙素原等可作为初筛检查；如怀疑特殊 感染（如结核、真菌等）则要做相应的检查。而非感
［２］Ｊａｉｎ
Ｓ，Ｓｅｌｆ
ＷＨ，Ｗｕｎｄｅｒｉｎｋ
ＲＧ，ｅｔ
ａ１．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
ａｃｑｕｉｒｅｄＰｎｅｕｍｏｎｉａ ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ Ｕ．Ｓ．ａｄｕｌｔｓ
泻、恶心或呕吐等，有相对缓脉、肝肾功能损害、低钠
质，尤其是渗出性病变。因此，发热伴肺部阴影有时 诊断困难，容易被过度诊断或诊断不足。例如，以临 床诊断呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）患者死亡后即时尸
检结果作为诊断肺炎的金标准，应用肺炎临床诊断
标准诊断肺炎的敏感度为６９％，特异度为７７％；而 用临床肺部感染评分诊断肺炎的敏感度和特异度分 别为７７％和４２％Ｅ３］。最近一项研究结果显示，住院 老年患者诊断为医院获得性肺炎的患者中４７％为
ＳＦ， Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇ ＲＬ， ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｌｕｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ
ｐｒｉｎｔ］
Ｎｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ａｎｄ ｃｌｕｅｓ
ｔｏ
Ｂａｎｋｉｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｍａｇｉｎｇ
ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２０１３，２０１（２）：２７８—
参考文献
［１］Ｍｕｓｈｅｒ
Ｎ Ｅｎｇｌ ＤＭ，Ｔｈｏｍｅｒ ＡＲ．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ
析，抽丝剥茧，发现诊断的蛛丝马迹，才能做出最后
的诊断。 三、借助辅助检查甚至有创检查 随着科学技术的发展和对疾病发病机制的不断 认识，有些疾病特有的检查对于诊断必不可少，甚至 是诊断的金标准之一。因此，临床医师除了要熟悉
Ｌａｎｃｅｔ．２０１５
Ｊｕｌ ２８．ｐｉｉ：Ｓ０１４０－６７３６（１５）６００７８—２．ＤＯＩ：１０．
ａｈｅａｄ ｏｆ ＡＡ．
像学具有多发性、多态性、易变性和病变多在肺外周 的特点，仔细分析，临床诊断并不困难。结缔组织疾
病和血管炎引起的发热和肺部阴影，则应选择相应
１０１６／Ｓ０１４０－６７３６（１５）６００７８－２．［Ｅｐｕｂ ［６］Ｎｅｍｅｃ
痰、呼吸困难、胸痛和咯血，但这些症状并无诊断特 异性，因此，详细询问病史、体格检查和辅助检查是 非常重要的，如典型的细菌性肺炎和军团菌肺炎临 床表现相似，均为急骤起病，有脓毒症表现，下呼吸 道症状明显，血白细胞和降钙素原均升高，有学者将 其列为相同临床特征的疾病‘１ Ｊ。但后者多有肺外 的表现，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌痛、关节痛、腹
染性疾病需要血清学、免疫学甚至有创检查进行诊 断，如隐源性机化性肺炎，其临床症状和影像表现与
肺炎有许多相似的地方，如发热、咳嗽、呼吸困难和
ｕｓｉｎｇ ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｐｏｓｔ－ｍｏａｅｍ
ｂｉｏｐｓｉｅｓ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，１９９９，
ａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌ－ａｃｑｕｉｒｅｄ
５４：８６７．８７３．ＤＯＩ：１０．１１３６／ｔｈｘ．５４．１０．８６７．
表现旧Ｊ。因此，要从发热伴肺部阴影众多的病因中
建立诊断，应从不同的临床和影像学表现中认真分
表现、炎症指标和影像学的变化等情况综合考虑，决
定抗生素的使用。如果患者有发热、呼吸道症状和 血白细胞升高同时存在，抗生素的治疗还有理由，但 如果患者血白细胞和炎症指标并不增加，即使有发
热，对这样的病例使用抗生素就有不合理使用之嫌。 在病情允许的情况下，不必使用或停用抗生素数天， 进行必要的检查，以明确诊断。
疾病的临床表现之外，对必要的、有参考或确诊价值 的微生物检查、抗原抗体检查、有创检查要有充分的
了解，当临床需要鉴别时进行必要的选择，利于诊断
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．
Ｊ Ｍｅｄ，２０１４，３７１（１７）：１６１９－１６２８．ＤＯＩ：１０．１０５６／
ＮＥＪＭｒａｌ３１２８８５．
和治疗。本共识建议的辅助检查仅涉及常用的检
误诊Ｍ Ｊ。因此，肺炎的过度诊断增加了抗生素的使
和低磷血症等ｂ Ｊ。隐源性机化性肺炎虽然有肺炎 的临床表现，但其为亚急性起病，影像学有其特征 性Ｍ’７ｊ。同样，感染性和非感染性肺部炎症的影像学
表现可能相似而病因不同，如肺炎、肺水肿、肺癌、
ＡＲＤＳ、肺栓塞、隐源性机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎
等，临床上易于混淆¨，６。７ Ｊ。因此，相同的临床表现 和影像学表现可能有不同的病因，必须详细询问病 史，进行必要的辅助检查，仔细鉴别，可从相同的临 床和影像学表现中区别不同的病因。
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）．２０１４．
ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｉｃｅ．ｏｒｇ．ｕｋ／ｇｕｉｄａｎｃｅ／ｃｇｌ９１．
（收稿１３期：２０１６－０２－０５）
（本文编辑：李文慧）
万方数据
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ｗｉｔｈ
ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｊａ： ２０１５ Ｎｏｖ
ｍａｔｃｈｅｄ－ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，
ａｈｅａｄ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ
１１．ｐｉｉ：ｔｈｏｒａｘｊｎｌ－２０１５－２０７５１３．ＤＯＩ：１０．１１３６／
ｔｈｏｒａｘｊｎｌ－２０１５－２０７５１３－［Ｅｐｕｂ ［１０］ＮＩＣＥ．Ｎａｔｉｏｎａｌ
ａ１．Ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ
７９３．ＤＯＩ：１０．４３２９／ｗｊｒ．ｖ６．ｉ１０．７７９． ［８］Ｆａｖｅｒｉｏ
Ｐ，Ａｌｉｂｅｒｔｉ Ｓ．Ｂｅｌｌｅｌｌｉ Ｇ，ｅｔ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ
ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ
Ｉｎｔｅｒｎ
Ｍｅｄ，２０１４，２５（４）：３１２－３１９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｊｉｍ．２０１３．１２．