腹内高压和腹腔间隙综合征定义共识及临床实践指南的更新(全文)

腹内高压和腹腔间隙综合征定义共识及临床实践指南的更新（全文）
随着医学界对腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)与腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)关注的日益增长，临床处理危重及创伤患者的手段也发生了一些变化，人们越来越认识到积极预防和治疗该综合征对改善危重患者预后非常重要。

近年来，国际上在成人领域对该综合征的研究呈现指数增长，儿科领域也逐步对其关注和研究。

自从2004年世界腹腔间隙综合征协会合作组织(The incorporation of the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)成立以来，该组织汇集全球的研究成果和专家意见，先后在2006年颁布了IAH与ACS定义专家共识[1]，2007年颁布了IAH 与ACS临床实践指南[2]，2009年颁布了用于IAH与ACS研究的推荐意见[3]。

2013年该组织利用循证医学方法，对先前的定义及指南重新进行评估和研究，更新了IAH与ACS定义共识和临床实践指南，并提出了儿科IAH和ACS定义和治疗意见[4]，本文介绍该指南的重点内容，供儿科医师参考。

1 指南更新方法
首先，召集WSACS的专家，评估2006版定义及危险因素，80%以上专家投赞成票的项目予以保留，摈弃赞成票小于50%的项目，赞成票50%～80%的项目，通过专家讨论，进行修订直至达成共识。

其次，提出问题，专家分工，负责查阅及分析文献。

根据目前通用的文献证据等级原则，证据等级为四级：非常低(D)、低(C)、中等(B)、高级
(A)。

推荐意见分为：反对(against)、无定论(no recommendations)、推荐(recommendation)及建议(suggest)。

首先提出了12项问题，所有问题在新的定义与治疗推荐意见中已阐述清楚，并归纳总结了临床上导致IAH的高危因素，最终形成新的IAH和ACS定义共识和临床实践指南，由WSACS发布，并于2013年发表于重症监护医学杂志[4]。

2 IAH和ACS的定义
包括成人定义和儿科定义。

2.1 成人定义
共15条，其中1～11条为保留的2006年专家共识定义，12～15条为新增定义，具体内容如下。

2.1.1 腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)
是指密闭的腹腔内稳定状态时的压力。

2.1.2 标准间断IAP测定方法
经膀胱注入无菌生理盐水(最大量25 ml)测压。

2.1.3 IAP的单位表示及测定要求
IAP以mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)表示，在患者仰卧位、呼气相、并确保腹肌无收缩状态下测定，以腋中线水平调零点，读取测定值。

2.1.4 IAP正常值
成人危重患者IAP正常值约为5～7 mmHg。

2.1.5 IAH
指持续或反复病理性IAP≥12 mmHg。

2.1.6 ACS
指持续IAP>20 mmHg，伴或不伴腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure，APP)<60 mmHg，并与新的器官功能障碍或衰竭相关。

2.1.7 IAH严重程度分级
Ⅰ级：IAP 12～15 mmHg；Ⅱ级：IAP 16～20 mmHg；Ⅲ级：IAP 21～25 mmHg；Ⅳ级：IAP>25 mmHg。

2.1.8 原发性IAH或ACS
由腹腔、盆腔的疾病或外伤所导致的IAH或ACS，常需要早期外科手术或放射学介入干预。

2.1.9 继发性IAH或ACS
源于非腹腔、盆腔的疾病所导致的IAH或ACS。

2.1.10 复发性IAH或ACS
先前的原发或继发性IAH或ACS，经外科手术或药物治疗好转后再次反复。

2.1.11 APP计算公式
APP＝平均动脉压(MAP)-IAP。

2.1.12 多腔隙综合征
指两个或更多解剖腔隙的压力升高。

2.1.13 腹顺应性
指腹腔可扩张的难易程度，与腹壁及膈肌的弹性有关，用每IAP变化所引起的腹腔容量的变化来表示。

2.1.14 腹腔开放(the open abdomen)
指剖腹手术后因皮肤和筋膜不能关闭而采取的临时性关腹。

根据腹部的病理生理改变，腹腔开放的复杂程度分为四类，见表1。

表1
腹腔开放的复杂程度分类
2.1.15 腹壁侧化(lateralization of the abdominal wall)
指腹壁肌肉组织及其筋膜从腹壁中线部位向侧方移动的现象，如：腹直肌及其筋膜向腹壁侧方的移动。

2.2 儿科定义
共14条，其中10条与成人定义完全相同，4条为儿科专门定义，由WSACS的儿科组专家制定。

主要涉及压力界定值及经膀胱测压的注水量。

与成人不同的是，儿童IAH的IAP标准低于成人。

ACS的IAP标准更是显著低于成人，提示对于儿童来说，发生ACS时IAP不一定很高。

具体内容如下。

2.2.1 儿童ACS
指持续性IAP>10 mmHg，且新出现的器官功能不全或恶化与IAP升高相关。

2.2.2 儿童标准间断IAP测定方法
经膀胱注入无菌生理盐水量1 ml/kg (最小量3 ml，最大25 ml)所测得的压力数值。

2.2.3 儿童IAP
危重儿童的IAP约为4～10 mmHg。

2.2.4 儿童IAH
指IAP持续或反复升高，IAP>10 mmHg。

3 IAH的危险因素
任何导致腹腔内容量增加或腹壁顺应性下降的因素都是引起IAH的危险因素，归纳起来有如下几个方面。

3.1 腹壁顺应性下降
如腹部手术，巨大肿瘤，大面积烧伤，俯卧位等。

3.2 腹腔内容物增加
如胃排空延迟、胃扩张或梗阻，肠梗阻，假性结肠梗阻，肠扭转，急性胰腺炎，腹胀气，血腹、气腹或腹腔积液，腹腔内感染或腹腔脓肿，腹内或腹膜后肿瘤，腹腔镜检查注入气体过多，肝功能不全或肝硬化伴腹水，腹膜透析等。

3.3 毛细血管渗漏及液体复苏
如酸中毒，控制性剖腹术所致血管损伤，低体温，APACHE-Ⅱ或SOFA 评分增加，大量液体复苏或液体正平衡，反复输血，菌血症，脓毒症，休克或低血压等情况。

3.4 其他因素
包括年龄，凝血病，床头抬高，切口疝的过度修补，机械通气，PEEP>10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，体重指数增高，腹膜炎，肺炎等。

4 IAH和ACS的治疗
2013年WSACS关于IAH和ACS的治疗，对于成人提出了7项推荐意见，11项建议，6项无定论问题，对儿童IAH和ACS的治疗，提出了6项推荐意见，6项不提倡意见。

4.1 用于成人IAH和ACS治疗的推荐意见及证据等级。

4.1.1 存在任何IAH/ACS的危险因素的危重或创伤患者应测量IAP[1C]。

4.1.2 应采用标准经膀胱测IAP法[无证据等级]。

4.1.3 对IAP的监测和治疗采用程序化的方案(图1)[1C]。

图1
IAH/ACS处理流程
4.1.4 在危重患者中需做出努力和(或)制定方案避免持续IAH[1C]。

4.1.5 危重患者发生显性ACS时实施开腹减压术[1D]。

4.1.6 对于ICU中腹部开放伤的患者，应作出有目的、计划性的努力，争取早期或出院前实现腹腔筋膜层的关闭[1D]。

4.1.7 在开放性腹部外伤的危重患者中使用负压伤口治疗措施[1C]。

4.2 用于成人IAH和ACS治疗的建议及证据等级。

4.2.1 临床医师应确保危重或创伤患者获得合理的镇痛镇静治疗[2D]。

4.2.2 短暂试用神经肌肉阻断药可作为治疗IAH/ACS的临时措施[2D]。

4.2.3 存在IAH或ACS高危因素的患者，要注意避免有潜在增加IAP 作用的体位[2D]。

4.2.4 IAH或ACS患者有胃或结肠扩张时开放鼻胃管或进行肛管减压[1D]。

4.2.5 对简单治疗手段或针对IAH的治疗手段无反应的结肠梗阻可使用新斯的明[2D]。

4.2.6 对于危重或创伤患者、或存在IAH或ACS危险因素的患者，在完成紧急液体复苏后，应采用避免液体正平衡的治疗方案[2C]。

4.2.7 大量失血时选择红细胞混悬液体复苏，并应增加血浆/红细胞的比值[2D]。

4.2.8 有技术能力时，对于存在明显腹腔积液的IAH或ACS患者，采取经皮引流术(PCD)移除液体优于不采取任何措施[2C]。

与立即开腹减压比较，PCD可减少开腹减压术的需要[2D]。

4.2.9 对于腹部创伤、生理机能衰竭、经历剖腹术的患者，与术中关闭筋膜层和观望IAP处理方式比较，建议采取预防性腹腔开放措施[2D]。

4.2.10 对于严重腹膜内污染，因腹内脓毒症而急诊行剖腹探查术的患者，如果不存在IAH，不建议常规采取腹腔开放措施[2B]。

4.2.11 与其他可选择的措施比较，不建议常规使用生物假体网片用于腹腔开放的早期关闭[2D]。

4.3 以下问题目前尚未定论。

4.3.1 是否将监测APP用于指导危重或创伤患者液体复苏。

4.3.2 对完成紧急液体复苏后，存在IAH，血流动力学稳定的患者，是否应用利尿剂移除液体。

4.3.3 对完成紧急液体复苏后，存在IAH，血流动力学稳定的患者，是否使用肾替代治疗移除液体。

4.3.4 对完成紧急液体复苏后，存在IAH，血流动力学稳定的患者，是否使用白蛋白移除液体。

4.3.5 对非创伤急诊外科伴生理衰竭患者，相对于术中腹筋膜关闭及观望性IAP处理，是否考虑采用预防性腹腔开放策略。

4.3.6 对于不宜早期腹筋膜关闭的情况，是否采用急性组织成分分离技术。

4.4 针对儿科IAH或ACS治疗的推荐意见包括如下6项。

4.4.1 危重或创伤患儿存在任何已知危险因素时测定IAP。

4.4.2 监护危重或创伤患儿时，应采用监测和治疗IAP的方案。

4.4.3 如果可能，利用PCD引流IAH或ACS患儿腹腔内的液体。

4.4.4 显性ACS时实施开腹减压术。

4.4.5 对于开放性腹部伤口，使用负压伤口治疗手段有助于较早关腹。

4.4.6 对于存在IAH或IAH危险因素的危重患儿，应采用避免液体正平衡的治疗方案。

4.5 不支持在儿科采用的方案包括以下6方面。

4.5.1 APP作为复苏终点指标。

4.5.2 对于未形成ACS的严重IAH，开腹减压。

4.5.3 为了早期腹筋膜关闭而常规使用生物网片。

4.5.4 对于实施腹腔开放的患儿，为早期关腹应用组织成分分离技术。

4.5.5 在大出血液体复苏过程中，提高血浆/红细胞比例。

4.5.6 较早或至少住院时间内筋膜层关腹的努力或方案。

5 应用该指南的注意事项
随着关于IAH和ACS研究的深入，指南中的定义和治疗推荐意见可能会不断更新。

随着对危重患者IAP的重视，ACS越来越少见，当IAP升高时，未合并ACS的IAH对肠缺血、肠道菌群移位、喂养不耐受、吻合口及手术伤口裂开的影响，需要进一步深入研究。

该指南制定的IAP正常值来自年龄跨度较大的群体，且未包括肥胖和妊娠患者，临床使用指南时，应床旁反复评估患者，结合临床，避免机械性采用。