跌倒、坠床的PDCA

跌倒/坠床不良事件PDCA之五兆芳芳创作
中国医院协会《患者平安目标》，在全国明确提出“鼓动勉励主动陈述不良事件”，为实施优质护理办事，包管患者平安，提升护理办事水平，提供满意办事，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易产生的不良事件类型，为此，对我院18月份跌倒/坠床事件做出阐发.一、现状阐发
18月份，产生例数如图所示：
17月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根来源根底因.
二、原因阐发
1、护士长通过组织护士介入针对跌倒/坠床不良事件
的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件产生的原因.
2、鱼骨图阐发
3、原因总结
通过寻找并阐发原因，发明跌倒/坠床不良事件存在良多问题，而从底子上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件产生的源头.
三、制定筹划
1、床尾悬挂防跌倒牌
2、对高危病人及家眷做好宣教，增加防跌倒的
纸质宣教单.
3、防备措施要到位，如教会病人如何正确使用
床栏、做到3个30s，呼唤系统随手放置在患者触手可及的地方.
4、护士长定期或不定期查抄高危病人的防备措
施是否到位.
5、护士要增强巡视，特别是中午和夜间等单薄
环节.
四、实施阶段
1、9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上
报流程进行分享，其实不定期进行考核.
2、8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事
件进行详细上报，提到护士为患者的办事能力，并进行效果评价.
3、对保洁人员进行培训教育，奉告保洁人员保持
地面枯燥整洁的重要性，包管洗手间清洁无水渍，避免患者跌倒/坠床事件的产生.
4、护士长对科室护士增强跌倒/坠床患者的宣教
奉告，对每一位入院患者增强宣教，并做好巡视，实
时查抄被宣教者接受程度，确保患者平安.
五、查抄
从实施筹划后8月到10月跌倒/坠床产生例数如图：
六、处理
到10月份，护理跌倒/坠床不良事件办理任务取得了部分红效，可依照此PDCA模式深入落实持续推进并持续改良.。