全腹腔镜与开腹手术治疗胃间质瘤的临床疗效对比

全腹腔镜与开腹手术治疗胃间质瘤的临床疗效对比∗
邹贵军;王迪;胡时栋;杜晓辉
【摘要】Objective:To compare the clinical effect of total laparoscopic and open surgery for gastric stromal tumors≤5 cm in diameter and explore the application prospect of the laparoscopic surgery. Methods:Fifty-nine patients who underwent wedge resection of gastric stromal tumors in Department of General Surgery,the General Hospital of PLA from January 1,2010 to January 1,2015 were identified. Twenty-two of them were treated by laparoscopic resection,and the rest of the cases underwent laparotomy. The perioperative condition and prognosis for each surgical type were compared retrospectively. Results:There was no significant difference in gender composition,age,tumor site and maximum diameter between the two groups. Laparoscopic wedge resection was superior to laparotomy treatment in operation time [(53. 95±19. 59) min vs. (103. 84±21. 257) min,t=-8. 969,P<0. 001],blood loss [39. 41 (2-100) ml vs. 121. 35 (20-400) ml,Z=-4. 285,P<0. 001],time to first flatus [1. 91 (1-3) d vs. 3. 72 (2-5) d,Z=-4. 871,P<0. 001],time to liquid diet [2. 73 (2-4) d vs. 4. 38 (3-6) d,Z=-5. 319,P<0. 001],postoperative hospital stay [4. 55 (3-6) d vs. 7. 70 (5-10)
d,Z=-6. 166,P<0. 001],change level of CRP [(3. 13±0. 97) mg/dl vs. (5. 48±1.
98) mg/dl,t=-6. 10,P<0. 001],IL-6 [(8. 69±2. 52) ng/L vs. (14. 87±3. 81)
ng/L,t=-6. 77,P<0. 001] after 4 h of postoperation and pain score (3. 64±0. 902 vs. 5. 43±1. 068,t=-6. 604,P<0. 001). During the short-term follow-up of 6-36 months,no recurrence or distant metastasis were found.
Conclusions:Com-pared with laparotomy treatment,total laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors ≤5 cm in diameter permits minimized surgical trauma,reduced pain and shorter recovery
time,meanwhile the postoperative recurrence and metastasis rates do not increase. According to our comparison,total laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors may have a good application prospect in fu-ture.%目的：：比较全腹腔镜与开腹手术治疗直径≤5 cm的胃间质瘤的临床疗效,探讨腹腔镜手术在胃间质瘤治疗中的应用前景。

方法：选取2010年1月1日至2015年1月1日行胃间质瘤楔形切除术的59例患者,其中全腹腔镜楔形切除术
22例(腔镜组),开腹楔形切除术37例(开腹组)。

对比两组围手术期相关指标及预后情况。

结果：两组在性别、年龄、肿瘤部位及最大直径等方面差异无统计学意义(P>0.05),与开腹组相比,腹腔镜组手术时间短[(53.95±19.59) min
vs.(103.84±21.257) min,t=-8.969,P<0.001],术中失血量少[39.41(2-100) ml vs.121.35(20-400) ml,Z=-4.285,P<0.001],术后恢复排气时间早[1.91(1-3) d vs.3.72(2-5) d,Z=-4.871,P<0.001],术后开始进食时间早[2.73(2-4) d vs.4.38(3-6) d,Z=-5.319,P<0.001],术后住院时间短[4.55(3-6) d vs.7.70(5-10) d,Z=-
6.166,P<0.001],术后4 h C反应蛋白升高幅度小[(3.13±0.97) mg/dl
vs.(5.48±1.98) mg/dl,t=-6.10,P<0.001],术后4 h白介素-6升高幅度小
[(8.69±2.52) ng/L vs.(14.87±3.81) ng/L,t=-6.77,P<0.001],疼痛感觉轻[(3.64±0.902) vs.(5.43±1.068),t=-6.604,P<0.001]。

随访6~36个月,均未出现复发及远处转移。

结论：与传统开腹手术相比,全腹腔镜胃间质瘤楔形切除术具有创伤小、疼痛轻、康复快等优势,术后复发转移率并未明显增加,在胃间质瘤的临床治疗中具有良好的应用前景。

【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》
【年(卷),期】2017(022)001
【总页数】5页(P58-62)
【关键词】胃肠道间质肿瘤;腹腔镜检查;剖腹术;疗效比较研究
【作者】邹贵军;王迪;胡时栋;杜晓辉
【作者单位】解放军总医院，北京，100853;解放军总医院，北京，100853; 南开大学医学院;解放军总医院，北京，100853;解放军总医院，北京，100853
【正文语种】中文
【中图分类】R656.6+1
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是少见的非上皮源性肿瘤，起源于消化道间叶组织，具有多项分化潜能，其中原发于胃的间质瘤称为胃间质瘤(gastric stromal tumors，GST)。

目前，GST的治疗首选手术切除，但传统开腹
手术创伤大、康复慢等问题始终困扰着外科医生。

随着微创技术的不断发展，全腹腔镜下切除GST成为新的选择，然而，由于切除过程中容易发生肿瘤破裂及腹腔
种植转移，手术的可行性、有效性仍存有较大争议[1-2]。

为比较全腹腔镜与开腹
手术治疗直径≤5 cm GST的临床疗效，本文选取了在解放军总医院普通外科行GST楔形切除术的59例患者，通过对相关临床资料进行分析，探讨全腹腔镜下治疗GST的可行性及其临床推广、应用前景。

1.1 临床资料选取2010年1月1日至2015年1月1日在解放军总医院普通外
科行手术切除的59例GST患者，其中22例接受全腹腔镜下胃间质瘤楔形切除术(腔镜组)，37例行开腹胃间质瘤楔形切除术(开腹组)。

1.2 纳入标准 (1)术前胃镜或超声胃镜提示GST可能；(2)单发肿瘤最大直径≤5 cm；
(3)腹部增强CT或MRI扫描示肿瘤边界清楚，质地均匀；(4)术后病理证实为GST。

两组患者性别、年龄、肿瘤部位及最大直径等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.3 手术方式两组均行胃楔形切除术，共同遵循以下原则[3-4]：(1)距肿瘤边缘
2～3 cm处完整切除肿瘤，确保切缘阴性；(2)无明确淋巴结转移，不清扫区域淋
巴结；(3)避免肿瘤破裂，腹腔镜下用取物袋取出标本。

腹腔镜组：建立气腹，压
力维持在12 mmHg，脐下缘穿刺10 mm Trocar，置入镜头，左锁骨中线肋下缘2 cm处穿刺12 mm Trocar为主操作孔，分别于右锁骨中线肋下缘2 cm水平、左锁骨中线脐上2 cm水平穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔。

依次探查并确定病
变位置，肿瘤体积小、腹腔镜定位困难者，术中胃镜辅助定位。

肿瘤呈腔外生长且位于胃前壁者，直接用直线切割缝合器行楔形切除(图1)；肿瘤呈腔外生长且位于
胃后壁者，打开胃结肠韧带和/或肝胃韧带，暴露肿瘤后行楔形切除；肿瘤呈腔内
生长者，定位肿瘤后，于靠近肿瘤处打开胃前壁，吸净胃内容物，寻及肿瘤，于胃腔内用直线切割缝合器行楔形切除(图2)，关闭胃前壁(图3)。

创面渗血者，外加
浆肌层缝合。

开腹组：上腹部做长约10 cm正中切口，逐层进腹，依次探查并确
定病变位置，肿瘤体积小、腹腔镜定位困难者，术中胃镜辅助定位并确定肿瘤边界后，用直线切割缝合器行楔形闭合切除，或打开胃腔，寻及肿瘤并切除后，再关闭胃腔。

肿瘤位于胃前壁者，可直接用直线切割闭合器行楔形切除术；位于胃后壁者，打开胃结肠韧带和/或肝胃韧带，寻及肿瘤，再用直线切割闭合器行楔形切除术。

创面渗血者，外加浆肌层缝合。

1.4 观察指标记录两组手术时间、术中失血量、术后恢复排气时间、术后开始进
食时间、术后住院时间、术后4 h C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白介
素-6(interleukin-6，IL-6)浓度及疼痛评分。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件分析处理，对两组数据进行正态性检验，符
合正态分布，采用两独立样本t检验；不符合正态分布，采用Mann-Whitney U
检验，率的比较采用χ2分析，P<0.05为差异有统计学意义。

59例均顺利完成手术，无一例死亡。

腹腔镜组手术时间[(53.95±19.59) min]明显少于开腹组[(103.84±21.257) min](P<0.001)；腹腔镜组术中失血量明显少于开
腹组(P<0.001)；腹腔镜组术后恢复排气时间、开始进食时间早(P<0.001)，术后
住院时间少(P<0.001)；腹腔镜组术后4 h CRP、IL-6升高幅度、疼痛评分均明显小于开腹组(P<0.001)。

见表2。

两组患者术后病理切缘均为阴性。

根据Fletcher 分级标准，两组肿瘤大小、核分裂象数、危险度分级差异均无统计学意义
(P>0.05)，见表3。

对于中危患者，予以伊马替尼400 mg/d辅助治疗不少于1年；对于高危患者，伊马替尼400 mg/d辅助治疗3年。

术后随访6～36个月，腹腔镜组2例失访，开腹组4例失访，因选取病变直径均不大于5 cm，且随访时间较短，目前均未出现复发及远处转移。

GIST的概念于1983年由Mazur、Glark提出，是一类存在频发c-kit基因突变，表达Kit蛋白，CD117(+)，以梭形细胞、上皮样细胞为主的胃肠道间叶源性肿瘤，60%～70%的GIST原发于胃，占全部胃肿瘤的2%[5-7]。

因肿瘤生长部位、大小差异，临床上常表现出不同症状，如上腹部包块、疼痛、消化道出血、呃逆等。

胃镜与腹部CT对于GST的诊断有重要作用，胃镜下可见黏膜下光滑隆起，CT可确定肿瘤直径、位置及浸润程度[8-10]。

为避免肿瘤破裂后于腹腔播散种植转移，不推荐常规穿刺活检[11]。

因GST对放化疗均不敏感，高度怀疑该诊断时，通常首
选手术治疗，切除范围为肿瘤及周围2 cm以上的正常胃壁。

本研究中，术前均行胃镜、腹部增强CT检查，明确肿瘤大小、位置及有无远处转移等情况，选择肿瘤最大直径≤5 cm的患者行全腹腔镜手术，并与开腹手术进行比较。

3.1 腹腔镜手术的可行性 GST主要经血行转移、直接浸润，极少发生淋巴转移，
因此不必常规清扫区域淋巴结，此生物学特性为腹腔镜手术治疗GST提供了理论
依据。

中国GIST诊断治疗专家共识(2011版)建议，如果肿瘤直径≤5 cm，可考
虑在有经验的中心进行腹腔镜切除[12]。

但2013年版的指南中放宽了这一要求[4]，同时国内外均有全腹腔镜下楔形切除直径大于5 cm的GST的报道[13]。

肿瘤大小、部位及生长方式等因素常影响手术方式。

(1)对于贲门、幽门部间质瘤，手术时在确保切缘阴性的前提下，尽可能保留多的胃组织。

为避免食管、幽门损伤及狭窄，在不宜使用直线切割缝合器时，可直接切开胃壁，切除肿瘤后，手工缝合。

(2)对于呈腔外生长的肿瘤，不论位于胃前壁，还是胃后壁，都易用直线切割缝合
器楔形切除；对于呈腔内生长的肿瘤，在无胃镜辅助定位或不易直接用直线切割缝合器切除时，可从胃前壁打开胃腔，寻及肿瘤后，于胃腔内或提至胃腔外行楔形切除，此方法可切除绝大多数呈腔内生长的间质瘤；有胃镜辅助时，可在胃镜引导下，距肿瘤边缘2～3 cm处打开胃腔，将肿瘤提至胃腔外(图4)，再用直线切割缝合器切除肿瘤，同时关闭胃腔(图5)。

(3)为避免肿瘤残留，确保切缘阴性，可在肿瘤最大径两端及两侧各缝一牵引线，助手可辅助提起牵引线，再切除，术中尽可能避免直接钳夹肿瘤。

(4)根据间质瘤生物学特性，在遵循手术原则的前提下，手术方式
并不是单一、固定的。

在治疗GST疾病的同时，可兼顾治疗其他疾病。

如对于2
型糖尿病患者而言，在拥有手术治疗糖尿病的指征时，切除间质瘤的同时，可行袖状胃切除术(图6)或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术，达到一次手术治疗两种疾病的
目的。

(5)双镜联合时，可顺便通过胃镜观察胃腔内有无出血，并向胃腔内注入气
体或水，检查闭合口密封性。

由此可见，肿瘤大小已不是选择腹腔镜手术的禁忌，只是技术问题，关键在于完整切除、避免肿瘤破裂[14-15]。

在此前提下，尽可能
保留残胃的功能。

3.2 腹腔镜手术的有效性目前认为，GST的预后与手术范围无明确相关性，只要
肿瘤局部R0切除即可获得满意疗效。

两组患者术后病理示切缘均为阴性，达到
R0切除，对于部分术后病理提示中、高危的患者，予以口服伊马替尼治疗可降低
GST的复发率与转移率[16-18]。

术后随访6～36个月，均未出现复发及远处转移。

短期内，对于直径≤5 cm的GST，接受全腹腔镜手术与开腹手术的5年生存率无明显差异[19]。

3.3 腹腔镜手术的优势在有经验的腹腔镜治疗中心，全腹腔镜下治疗GST的微创
优势更加突出。

(1)高清、放大的手术视野，准确定位病变，并为术者提供了较大
的操作空间，为精细解剖创造了良好条件，增加手术精细程度的同时亦减少了副损伤，缩短了手术时间。

(2)较小的腹壁切口缩短了开关腹的时间，减少疼痛因子的
产生，促使患者早期下床活动。

(3)全腹腔镜下手术，减少了手术对胃肠功能的干扰，减少了腹腔脏器在空气中的暴露时间，减少了肠粘连的发生，促进患者早期恢复胃肠功能。

CRP、IL-6在血浆中的水平往往能反映创伤的强度，并与创伤强度成正比[7]。

Ishikawa等[20]亦报道，腹腔镜组较开腹组疼痛轻，术后白细胞计数、CRP水平
更低。

为客观比较两种手术方式的创伤强度，两组患者均在术后4 h抽血检测CRP、IL-6浓度，同时用疼痛评分评估两组患者主观疼痛程度。

与开腹组相比，
腹腔镜组手术时间少、术中失血量少、术后恢复排气时间短、术后开始进食时间早、术后住院时间短，加快了术后恢复速度，且腹腔镜组术后4 h CRP、IL-6升高幅
度小，患者主观疼痛感觉较轻，进一步突显微创优势。

综上所述，只要病例选择恰当，严格把握手术适应证，全腹腔镜治疗GST在有效、可行的基础上，相较传统开腹手术，还具有微创、康复快等优势。

由于本研究属于回顾性研究，且样本量相对较少，因此仍需大量前瞻性队列研究予以支持。

但笔者相信，随着腹腔镜技术的不断完善及外科医生经验的不断积累，腹腔镜手术会突破瓶颈，成为治疗GST的首选手术方式。

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