静脉给药安全使用讲义

WHO---国家注射行为关键指 标
公众调查中----发热注射使用比例＜ 15%
处方者调查----发热注射使用比例＜ 15%
注射药品数＜1种/年/人
WHO门诊合理用药标准（发展中国家医疗机构）
平均处方用药数： 1.6—2.8种；
抗生素使用率：
20.0—26.8%；
注射用药使用率： 13.4—24.1%
前11位的药物:
头孢噻肟钠13例、 低分子右旋糖酐7例、 抑肽酶6例、 青霉素6例、 头孢哌酮钠5例、 克林霉素5例。
磷霉素8例、 异丙嗪7例、 双黄连针6例、 头孢唑啉6例、 穿琥宁针5例、
最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素，
发生休克81例，占38.8%（81/209）。 10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及
死亡41例,占12.65%
刘锋.赣南医学院学报,2005,25(4):497
给药途径:
• 静脉- 53.4%, 口服- 22.53%,
肌注- 15.43%, 皮下- 3.72%,
滴鼻- 0.92%,
局封- 0.92%,
超声雾化- 0.61%, 椎管注射 0.3%
外用或涂眼 0.61%.
处方点评指标
综合评价指标
本机构数
每次就诊平均用药品种数
就诊使用抗菌药的百分率
%
就诊使用注射剂的百分率
%
基本药物占处方用药的百分率
%
通用名药品占处方用药的百分率
%
平均处方金额
%
平均就诊时间
分钟
平均发药交待时间
秒
按处方实际调配药品的百分率
%
药品标示完整的百分率
%
患者了解正确用法的百分率
%
有无本机构处方集和基本药物目录
2、注射相关问题
• 疼痛 • 药液外漏局部组织损害 • 热源反应 • 过敏反应、过敏性休克 • 静脉炎 • 微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、
肉芽肿 • 气血栓 • 高血压、心衰、肺水肿、水中毒 • 感染及传播感染
药液外漏局部组织损害
2005年9月8日，原告出生四天因病住入张 北县医院。治疗中，该院给原告输入葡萄糖 酸钙药液。
输注药物外渗的机制
（1）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成 分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激 引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通 透性升高，从而引起炎症反应。
（2）药物持续滴注，胶体渗透压降低。 （3）液体静压增加。 （4）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症
细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通 透性升高，而发生组织水肿。
志,2000,17(4):331
静脉给药的安全使用
深圳市人民医院药学部 肖永新
WHO:(2004)
全球注射160亿次 中国50亿次
104亿瓶
2010.12.24十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议， 就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专 题询问
国家发改委副主任朱之鑫回答委员提问：
过去由于“以药养医”这个不良的体制， 基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、 激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的“ 三菜一汤”。我有一个数字跟各位委员报告一下， 去年一年，整个中国输液用了多少呢？104亿瓶， 相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国 际上2.5-3.3瓶的水平。
2003年:过敏反应＆过敏性休克文献405篇 560例药物过敏,其中209例休克 (37.3%) ,
男女比例1.18:1,年龄3月-74岁 死亡10例,占4.8% 给药途径: 静脉-71.3%, 口服-11.5%,
肌注-11.5%, 皮下-3.3%, 局部注射1.9%，输卵管通液0.5 ％
其他制剂10例，占0.24%。
英国有研究发现，在静脉输液的配药和
执行过程中，大约有一半案例都会“出错 ”，其中1%的错误是严重的，58%的错误 则相对温和。
澳大利亚2003年对639次静脉输液进行
了687次观察，为时4周。结果显示，124
次出错当中，18%是施药错误，79%是
执行不当。
静脉给药引起的医疗纠纷
腹痛、腹泻等； 多见于注射使用药物后。
药物过敏性休克的流行病学
常用药物过敏性休克及用药途径
2001年1月－2004年10月 34种医、药、护中文期刊，发表药敏性休
克文献301篇，324例,
男女比例1.14： 1, 男169例，女148例； 年龄8月-86岁，新生儿也可致过敏性休克 死亡。
2、注射相关问题
• 疼痛 • 药液外漏局部组织损害 • 热源反应 • 过敏反应、过敏性休克 • 静脉炎 • 微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、
肉芽肿 • 气血栓 • 高血压、心衰、肺水肿、水中毒 • 感染及传播感染
药物过敏性休克
定义:
药物使用后发生 呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、
血压迅速下降、甚至意识丧失等； 常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、
孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331
致过敏性休克的药物种类
文献报道104种： 抗菌药物157例（48.46%）， 中药类44例（13.58%）， 生物制品及生化药物32例（9.88%）， 抗组胺和激素类药物36例（11.11%）， 心血管药物23例（7.10%）， 造影剂11例（3.40%）， 其它21例（6.48%）。
张赞玲等.中国医学工程,2005,13(3):327
95-99年,69例抗生素药物过敏休克
• 男36例,女27例;年龄5.6-75岁 • 死亡10例,占14.49% • 给药途径: 静脉-56.52%, 口服-24.64%,
肌注-14.41%, 皮下-1.45%, 滴鼻-1.45%, 雾化- 1.45%
有/无
本地区平均数
% % % % % 分钟 秒 % % %
主要内容
静脉给药概述 国家注射行为关键指标 静脉给药常见危害 安全使用静脉给药
1、药物不良反应多、快、重
王奇等： 检索1981.1-2002.12 《国家基本药物目录》（2002年版）
34/72个中药注射剂及相关同品种不同剂型 （5个未能检索，17个无临床治疗性文献） AD/AD事件：4156例， 其中 注射剂4146，占99.76%，
药物外漏处理—小范围外渗
（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收 的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可 以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫 酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如不再继 续外渗，可以坚持到输液完成。
（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽 不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必 须立即更换注射部位，局部可用95%酒精 持续湿敷，红肿也会很快消失。
静脉给药治疗在一定程度上限制了病 人的行动
相对费用较高 静脉给药引起的Side-effects
主要内容
静脉给药概述 国家注射行为关键指标 静脉给药常见危害 安全使用静脉给药
WHO---“安全和适当使用注射的国家战略”
指导原则
减少注射行为（医护人员、患者） 物资保证：无菌注射器；一次性使用 尖锐废弃物的管理
可以外用、局部注射或口服。局部注射可 用倍他米松4~8毫克，在漏药部位周围皮下 注射，连用3~7天，用药愈早疗效愈好。如 不经治疗，1-2周后，即可出现皮肤坏死，
药物外漏处理—外渗引起局部水疱
水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇 碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注 射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的 碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。
8种抗生素。
注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林、
美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4例
致休克的抗生素分类
青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星青苯唑西林-青V
头胞类:18.84%. 塞肟-曲松-拉定-唑琳 氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大
观-链霉素-丁卡 大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他 磺胺类:2.96%.SMZco 硝咪唑类:1.45%.替硝唑 其他:林可-磷-已胺丁醇
药物的给药途径
口服：片剂、胶囊剂，颗粒剂、控释剂等 血管：静脉给药和动脉给药-注射剂 五官：滴鼻剂，眼药水，口腔膜剂 皮肤：乳膏、凝胶、洗液 其它：皮下给药，肌肉给药-注射剂
Байду номын сангаас
静脉给药
“是一种侵入性、有创伤性的给药方 式。它可能引起很多的不良反应。”
静脉给药方式
静脉给药方式
药液输入不久，原告头部出现肿胀，同时伴 有皮肤发红、发热症状。
几天后，原告头部的肿胀部位逐渐出现了血 痂。
出院后，头部结血痂的部位一直不长头发， 面积有10cm2。
2006年8月30日，家属控告输葡萄糖酸钙 药液导致不长头发，要求赔偿恢复头发再 生功能所需医疗费20000元，残疾赔偿金 29376元，精神抚慰金10000元，鉴定费 5000元，共计64376元。
能稀释药物在局部的浓度，减少药物局部 刺激作用；
但没有减轻局部组织炎症反应的作用。
药物外漏处理—化疗药物外渗
立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以 稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿 胀、坏死。
肾上腺皮质激素
可用于细胞毒性药物外漏时处置，但其疗 效尚不能肯定。动物实验证明，对长春新 碱和阿霉素无效，因此，仅能用于不了解 漏出药的解毒药物时使用。
判决如下:张北县医院给付郝宇轩残疾赔偿 金、精神抚慰金、鉴定费共计25208元。案 件受理费430元。
引起皮肤损伤的药物
1、坏死性或水疱性药物：
以抗癌药多见，特别是阿霉素、丝裂霉素、长春 新碱、长春花碱和紫杉醇等，只要极少量漏于血 管外，即可引起皮肤水疱性坏死，出现顽固性溃 疡。
苯妥英钠、硫苯妥钠等强碱类药物，一旦漏出后， 可向周围浸润，引起大范围皮肤坏死、溃疡。
药物外漏处理—大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢， 局部制动，抬高患肢，
用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷， 局部封闭， 配合理疗、马铃薯、生姜外敷
可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多 巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用 酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用 50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷。
静脉给药的优点
不能经口服的病人 起效快，静脉给药可经血液循环迅
速到达全身，在抢救病人时，争取 宝贵时间。 通过控制给药速度，使血药浓度保 持相对平稳 按需给予，及时起效，如病人自控 镇痛泵。
静脉给药的缺点
静脉治疗可给病人造成一定的创伤及 并发症
由于是侵入性操作，还能增加病人感 染的机会
利多卡因封闭----炎症反应轻，且修复
快
实验发现能抑制中性粒细胞的粘附和向周 围组织游走有关，抗炎。
通过离子通道的阻断作用，减少组织缺血 细胞Ca2+和Na+的内流，减少疼痛发生。
实验还观察到，局部淋巴细胞浸润明显， 使淋巴细胞特别是t淋巴细胞增殖，提高免 疫功能，促进创伤的修复。
0.9%氯化钠注射液（对照）
右旋糖酐：临产孕妇使用，发生严重的过敏反应， 婴儿死亡，母亲右侧大腿坏死。用药前羊水检测 >500mL, （药物说明书羊水<400mL才可以使用） 结果：一级甲等医疗事故。
氟达拉宾: (肌酐清除率小于30mL/min,禁止使用， 30-70 mL/min之间，剂量减半)患者，女，40KG, 71岁，按照常规化疗每天使用50mg,3天后白细 胞计数为零。诱发严重感染，死亡。
肾上腺素、去甲肾上腺素能引起血管收缩，导致 局部缺血，也可引起坏死、溃疡。葡萄糖、造影 剂，渗透压高，使细胞脱水坏死。
引起皮肤损伤的药物
2、炎症性或刺激性药物：如达卡巴嗪、顺铂、 环磷酸胺等，一般不致引起皮肤坏死，但 可引起局部炎症，但大量漏药也可引起组 织坏死。
3、非发疱性药物：如阿糖胞甙、嘌罗霉素、 甲氨蝶呤等，不论漏出多少，也不易引起 坏死或炎症，可以肌内或皮下注射。
静脉快注
静脉慢推
静脉滴注
不同方式静脉给药的药——时曲线 A：静脉快注 B：稀释慢推 C：恒速滴注
静脉给药的现状
静脉给药是我国临床医疗服务的 重要医疗手段之一，是目前国内临床 最广泛的给药途径，据调查，我国有 80%以上的住院病人接受输液治疗。
静脉给药治疗的目的
补充水，电解质及调节酸碱平衡 补充机体所需的能量及营养物质 救治休克，维持有效血液循环 抗感染、化疗