急性中毒的血液净化治疗
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致病因子的分布容积和半衰期
介质在血管内外的分布情况决定单次PE 的效率 介质的半衰期决定PE治疗后血浆浓度反 弹的快慢和PE治疗的间隔时间
血浆置换
置换液量与清除血管内物质的关系
1个血浆容量为2800ml
100 80 60 40 20 0
78 63 39
86
92
95
à » Á Ö ¿ 0.5 Ö Ã » Á ¿ 1 Ö Ã » Á ¿ 1.5 Ö Ã » Á ¿ 2 Ö Ã » Á ¿ 2.5 Ö Ã » Á ¿ 3
灌流操作技术
操作规程
灌流器垂直固定于支架，平患者心脏，动脉端向下 2000m1肝素盐水(每500m1加10-20mg) 剩下最后200m1盐水时，把静脉管道也与这同一瓶盐 水连通，用每分钟50m1流量自我循环10分钟 增大液流阻力，使盐水在灌流器内分布更均匀，使碳 粒尽量吸湿膨胀 首剂肝素，按0.8-1.0mg/kg计算，提前十分钟注入患 者体内，每半小时追加一次肝素5-7mg 血流量至150-200m1/min，持续2-3小时结束 回血时动脉端在上，用空气回血，避免被吸附的物质 解析
常见药、毒物治疗特点
百草枯 百草枯等强氧化除草剂可产生一些急性症 状，但更可怕的是可造成迟发肺纤维化， 进一步造成进行性呼吸功能衰竭。由于肺 组织能在摄入毒物的几天内选择性地蓄积， 因而应尽早治疗，同时因百草枯有胃肠道 的延时吸收和从组织中贮存再入血，可能 需要较长时间的血透或重复间断透析。
常见药、毒物治疗特点
合成树脂：500m2/g 医用活性碳：1000m2/g
早期灌流存在的问题
严重的血小板破坏 粉末栓塞
不同吸附材料特点
微囊技术：华裔加拿大学者张明瑞，炭粒涂以表 面半透膜，吸附力强、通透性高、生物相容性好， 不会出现粉末栓塞，也减少了Pc的破坏 医用活性碳(1000m2/g)：孔径宽、孔隙率高.吸附 快速，容量大，属广谱吸附 合成树脂(500m2/g)：网状立体结构的高分子化合 物，比表面积小于活性碳,但对疏水和亲脂性物质 吸附率大，化学吸附性高
常见药、毒物治疗特点
镇静安眠药 安定、利眠宁、氯硝安定、氟胺安定等， 这些药物主要通过肝脏代谢，治疗主要是 大量支持疗法。这类药物高度与蛋白结合， 体内分布从利眠宁的 0.3L/kg 到氟胺安定 的22L/kg，透析难以清除，血液灌流有一 定的效果。
常见药、毒物治疗特点
有机磷农药 有机磷农药中毒常见，病死率高。 血液灌流对有机磷吸附良好，国内 张鸿民等报道子母囊活性碳单独吸 附甲胺磷2小时达80%。
常见药、毒物治疗特点
甲醇 甲醇中毒主要表现为酸中毒和视网膜 损害，治疗包括注射乙醇使其浓度保 持在 100mg/dl ，来和甲醇竞争与乙醇 脱氢酶结合，减少蚁酸的产生，蚁酸 在体内被代谢成甲醇。甲醇易溶于水， 血液透析效果好。
常见药、毒物治疗特点
阿斯匹林
成年人中毒通常伴有代谢性酸中毒和 呼吸性碱中毒，儿童表现为代酸。阿 斯匹林的体内分布仅为 0.15L/kg ，血 透可很好的清除，并纠正酸中毒，血 液灌流清除速度更快。
判断灌流效果要结合药物和毒物的体内分 布容积、蛋白结合率、脂溶性及分子量大 小 监测药物或毒物浓度
下列情况不宜灌流
作用迅速药物，如氰化物 代谢高于灌流 透析清除好，同时酸中毒明显 药物作用不可逆 三环类分布容积大 毒性作用不大，如扑热息痛、半胱胺
常见药、毒物治疗特点
临床应用
药物或毒物中毒
严重临床症状:低血压.低体温.心力衰竭.呼吸衰竭. Ⅲ度或Ⅳ度昏迷 药物或毒物的血浓度已达致死量或末达致死量但 估计毒物会被继续吸收. 中毒后虽末出现严重症状,但该毒物后期严重,如百 草枯.甲醇等.
临床应用
患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍 出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗 摄取未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏 迷，经一般治疗无效者
生物不相容
寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提 示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞 米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中 断灌流
中毒症状
中毒症状的好转与药、毒物的性质，病人 的个体差异关系较大。脂溶性高的药物或 毒物有可能由于脂肪中药物的释放进入血 循环，使症状又加重并陷入昏迷。必要时 定时抽血监测血浓度，可连续灌流治疗2至 3次
物理吸附 化学吸附 生物吸附
血液透析
用于尿毒症治疗 在中毒方面主要用于中 毒的物质分子量小，易 溶于水如酒精、甲醛等 其它能通过透析膜的药 物或毒物，巴比妥类： 眠尔通、安眠胴、副醛、 异烟肼、砷、汞、氨、 内毒素、草蕈碱、四氯 化碳、链霉素、万古霉 素等
血液滤过
血液
通透性 肾血流量 滤过压力 基底膜面积
毒、药物 中毒
中分子物质清除 SLE、RF、牛皮癣 高血脂、高胆红素 精神分裂、戒毒
影响因素
吸附效能
吸附材料的比表面积 溶质分子量大小 溶质分子结构：直链分子结构比支链分子结构更 易吸附 温度：低温不利于吸附 吸附环境PH值：PH值降低有利于负电荷溶质吸 附
影响因素
治疗效果
蛋白结合力：毒物与血浆蛋白的结合程度 是决定灌流效果的主要因素 分布容积：物质分布体积越小，灌流的清 除率就越高 体内再分布：由红细胞内到血浆再分布是 决定清除毒物能力的动力学参数之一，不 同的血液净化疗法对不同毒物的血浆和红 细胞清除能力不同
血液净化：根据《血液透析名词术语》书 中标准，把患者血液引出体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质，净化 血液，达到治疗疾病的目的，这个过程称 为血液净化。根据这个定义，血液净化应 该包括，血液透析、血液滤过、血液灌流、 血浆置换和免疫吸附或上述方式的组合等。
各种血液净化的原理
弥散 对流 吸附
碳酸锂
锂不与蛋白质结合，其 Vd 为 0.8L/kg ， 透析清除好，但在血透后血浆锂的水平 易反跳，需延长透析时间或间隔透析。
常见药、毒物治疗特点
三环类抗抑郁药
这类药物与蛋白高度结合，并有极大 的分布体积（ 14-21L/kg）。因此经透 析或血液灌流清除的量很小，血液灌 流可暂时降低血浆药物浓度。
急性中毒血液 净化治疗
急性中毒的治疗原则
减少毒物的吸收 加强重要脏器功能支持 拮抗毒物毒性 促进毒物代谢和排泄 纠正中毒导致的内环境紊乱
由于大多数中毒原因不清，或无有效拮抗剂，促进排泄 治疗是关键；危重中毒肝肾功能障碍，自身解毒能力受限
血液净化（Blood purification, BP）
苯巴比妥类 中毒血清浓度是 >3mg/dl ，当血液灌清 浓 度 >6mg/dl 时 开 始 出 现 昏 迷 ， >10mg/dl 时反射消失。其有 50% 与蛋白 结合，可很好的被血液灌流和透析清除， 但目前尚无证据证明血透可提高总的成 活率。
常见药、毒物治疗特点
地戈辛 地戈辛的浓度是 2.5ng/ml 和 3.3ng/ml 时，引 发心律失常的可能性是 50%和90%，地戈辛的 分布体积很大，正常人为 8L/kg ，与蛋白结 合率为 25% ，因此透析治疗只有小量（约体 内负荷量的5%）清除，血液滤过可使清除效 率提高一倍，对非常严重的地戈辛中毒，可 静脉注射地戈辛抗体进行免疫药物学治疗。
谢谢大家
原尿
终尿
水、有用物质 重吸收 排泌
血液
筛选系数 血流量 TMP 滤过膜面积
滤液
置换液
血液
弃液
CRRT（连续性血液净化）
血浆置换
血浆置换是将人体血浆分离出,再将有形成 分和相应置换液混合后输回体内的一种血 液净化方法. 现代技术尚可以分离出一类或一种血浆成 分,特异性的清除致病介质.
血浆置换
溶质弥散
溶质弥散的治疗作用
BUN Cr K Na Cl
BUN Cr
K Na Cl
H2O
H2O
影响弥散的因素
溶质分子量 溶质浓度梯度 膜面积 膜两侧表面液体流速
对流
影响对流的因素
对流和超滤-压力
净水压 渗透压
膜性质
超滤率 筛选系数
吸附
分子间引力（物理）和成键能力（化学） 使物质浓度可在两相界面上增大，即界面 浓度高于内部浓度
并发症
低体温 发热、出血、空气栓塞、血压波动 血小板减少，是血液灌流最典型的副作用 对氨基酸等生理性物质的影响，血液灌流 能够吸附氨基酸，较长时间应用注意补充 血液灌流清除很多药物，如抗生素、升压 药等，所以治疗时应补充
灌流操作技术
灌流器的选择和准备
灌流器多数选择活性碳或吸附树脂 各生产厂家使用前要求不一，应按照厂家要求 作准备
分子吸附再循环系统（MARS）
透析监测 AC AA MD SD
透析液
MD：MARS AC：活性炭 AA：阴离子交换树脂吸附剂 SD：透析器
废液
血液灌流
血液灌流技术将血引入内含特制活性碳或 树脂颗粒的容器中，以吸附作用清除血中 外源性或内源性的毒物，因为固体与液体 界面浓度高于液体内部浓度原理，尽量增 大接触界面
血浆置换
血液侧
来自病人 收集器
血浆侧
反馈
血浆滤器
置换血浆 静脉壶 回病人
空气检测
血浆滤过吸附
血流量100200ml/min
血浆滤过器
血浆流量 50ml/min
血滤器
合成 树脂
透析液流量 30ml/min 吸附剂
物理特性
坚硬 产品性能稳定 颗粒直径和孔径均匀
生物特性
能同时结合IPS、细胞因子 （IL-1、8，TNF、PAF等） 和补体
治疗中监测
生命体征的监测 观察有否血流量不足 灌流器凝血 空气栓塞 出血 生物不相容 中毒症状
生命体征
血压、脉搏等，血压明显下降，应立即减 慢血流，去枕平卧，扩容，使用升压药， 使收缩压维持在12Kpa（90mmHg）以上
观察有否血流量不足
机器显示 动脉壶凹陷：代表动脉端扭曲或低血压
HA树脂的网络骨架
吸附(嵌顿): ≈筛孔大小的物质 通过筛孔孔道:﹤筛孔大小的物质 掠过树脂: >筛孔大小的物质
-相对特异 -不吸附水及小分子物质 -不吸附蛋白及血液有型成分
原理
生物性吸附
抗原 抗体
载 体
+
补体
A蛋白
静电基团
疏水基团
配 体
治疗方法逐渐改进
广谱吸附
特异吸附
免疫吸附
治疗范围拓宽
影响因素
治疗效果
内源性清除率:体内清除毒物主要依靠药物的分解 代谢及排泄,相对于患者本身的内源性清除率来说, 血液灌流清除率占全身清除率的比例较低,当低于 内源性清除率的25-30%时,治疗无意义. 半衰期：取决于分布容积和内源性清除率。 T1/2=0.693*Vd/CL 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3％
灌流器凝血
动脉压过高 动脉除泡器变硬，膨胀，血液进入除泡器 动脉压过高的侧管 常伴有静脉除泡器液平面下降
空气栓塞
一旦空气进入体外循环管道，就可能发生 严重的空气栓塞。要密切注意管道的各连 接部位，严防松脱。
出血
血小板低于70×109／L，先输新鲜血或用 新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板 使用凝血活酶时间(KPTT)和活化全血凝固 时间(ACT)调节肝素量，使凝固时间延长限 制在20%以内
介质在血管内外的分布情况决定单次PE 的效率 介质的半衰期决定PE治疗后血浆浓度反 弹的快慢和PE治疗的间隔时间
血浆置换
置换液量与清除血管内物质的关系
1个血浆容量为2800ml
100 80 60 40 20 0
78 63 39
86
92
95
à » Á Ö ¿ 0.5 Ö Ã » Á ¿ 1 Ö Ã » Á ¿ 1.5 Ö Ã » Á ¿ 2 Ö Ã » Á ¿ 2.5 Ö Ã » Á ¿ 3
灌流操作技术
操作规程
灌流器垂直固定于支架，平患者心脏，动脉端向下 2000m1肝素盐水(每500m1加10-20mg) 剩下最后200m1盐水时，把静脉管道也与这同一瓶盐 水连通，用每分钟50m1流量自我循环10分钟 增大液流阻力，使盐水在灌流器内分布更均匀，使碳 粒尽量吸湿膨胀 首剂肝素，按0.8-1.0mg/kg计算，提前十分钟注入患 者体内，每半小时追加一次肝素5-7mg 血流量至150-200m1/min，持续2-3小时结束 回血时动脉端在上，用空气回血，避免被吸附的物质 解析
常见药、毒物治疗特点
百草枯 百草枯等强氧化除草剂可产生一些急性症 状，但更可怕的是可造成迟发肺纤维化， 进一步造成进行性呼吸功能衰竭。由于肺 组织能在摄入毒物的几天内选择性地蓄积， 因而应尽早治疗，同时因百草枯有胃肠道 的延时吸收和从组织中贮存再入血，可能 需要较长时间的血透或重复间断透析。
常见药、毒物治疗特点
合成树脂：500m2/g 医用活性碳：1000m2/g
早期灌流存在的问题
严重的血小板破坏 粉末栓塞
不同吸附材料特点
微囊技术：华裔加拿大学者张明瑞，炭粒涂以表 面半透膜，吸附力强、通透性高、生物相容性好， 不会出现粉末栓塞，也减少了Pc的破坏 医用活性碳(1000m2/g)：孔径宽、孔隙率高.吸附 快速，容量大，属广谱吸附 合成树脂(500m2/g)：网状立体结构的高分子化合 物，比表面积小于活性碳,但对疏水和亲脂性物质 吸附率大，化学吸附性高
常见药、毒物治疗特点
镇静安眠药 安定、利眠宁、氯硝安定、氟胺安定等， 这些药物主要通过肝脏代谢，治疗主要是 大量支持疗法。这类药物高度与蛋白结合， 体内分布从利眠宁的 0.3L/kg 到氟胺安定 的22L/kg，透析难以清除，血液灌流有一 定的效果。
常见药、毒物治疗特点
有机磷农药 有机磷农药中毒常见，病死率高。 血液灌流对有机磷吸附良好，国内 张鸿民等报道子母囊活性碳单独吸 附甲胺磷2小时达80%。
常见药、毒物治疗特点
甲醇 甲醇中毒主要表现为酸中毒和视网膜 损害，治疗包括注射乙醇使其浓度保 持在 100mg/dl ，来和甲醇竞争与乙醇 脱氢酶结合，减少蚁酸的产生，蚁酸 在体内被代谢成甲醇。甲醇易溶于水， 血液透析效果好。
常见药、毒物治疗特点
阿斯匹林
成年人中毒通常伴有代谢性酸中毒和 呼吸性碱中毒，儿童表现为代酸。阿 斯匹林的体内分布仅为 0.15L/kg ，血 透可很好的清除，并纠正酸中毒，血 液灌流清除速度更快。
判断灌流效果要结合药物和毒物的体内分 布容积、蛋白结合率、脂溶性及分子量大 小 监测药物或毒物浓度
下列情况不宜灌流
作用迅速药物，如氰化物 代谢高于灌流 透析清除好，同时酸中毒明显 药物作用不可逆 三环类分布容积大 毒性作用不大，如扑热息痛、半胱胺
常见药、毒物治疗特点
临床应用
药物或毒物中毒
严重临床症状:低血压.低体温.心力衰竭.呼吸衰竭. Ⅲ度或Ⅳ度昏迷 药物或毒物的血浓度已达致死量或末达致死量但 估计毒物会被继续吸收. 中毒后虽末出现严重症状,但该毒物后期严重,如百 草枯.甲醇等.
临床应用
患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍 出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗 摄取未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏 迷，经一般治疗无效者
生物不相容
寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提 示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞 米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中 断灌流
中毒症状
中毒症状的好转与药、毒物的性质，病人 的个体差异关系较大。脂溶性高的药物或 毒物有可能由于脂肪中药物的释放进入血 循环，使症状又加重并陷入昏迷。必要时 定时抽血监测血浓度，可连续灌流治疗2至 3次
物理吸附 化学吸附 生物吸附
血液透析
用于尿毒症治疗 在中毒方面主要用于中 毒的物质分子量小，易 溶于水如酒精、甲醛等 其它能通过透析膜的药 物或毒物，巴比妥类： 眠尔通、安眠胴、副醛、 异烟肼、砷、汞、氨、 内毒素、草蕈碱、四氯 化碳、链霉素、万古霉 素等
血液滤过
血液
通透性 肾血流量 滤过压力 基底膜面积
毒、药物 中毒
中分子物质清除 SLE、RF、牛皮癣 高血脂、高胆红素 精神分裂、戒毒
影响因素
吸附效能
吸附材料的比表面积 溶质分子量大小 溶质分子结构：直链分子结构比支链分子结构更 易吸附 温度：低温不利于吸附 吸附环境PH值：PH值降低有利于负电荷溶质吸 附
影响因素
治疗效果
蛋白结合力：毒物与血浆蛋白的结合程度 是决定灌流效果的主要因素 分布容积：物质分布体积越小，灌流的清 除率就越高 体内再分布：由红细胞内到血浆再分布是 决定清除毒物能力的动力学参数之一，不 同的血液净化疗法对不同毒物的血浆和红 细胞清除能力不同
血液净化：根据《血液透析名词术语》书 中标准，把患者血液引出体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质，净化 血液，达到治疗疾病的目的，这个过程称 为血液净化。根据这个定义，血液净化应 该包括，血液透析、血液滤过、血液灌流、 血浆置换和免疫吸附或上述方式的组合等。
各种血液净化的原理
弥散 对流 吸附
碳酸锂
锂不与蛋白质结合，其 Vd 为 0.8L/kg ， 透析清除好，但在血透后血浆锂的水平 易反跳，需延长透析时间或间隔透析。
常见药、毒物治疗特点
三环类抗抑郁药
这类药物与蛋白高度结合，并有极大 的分布体积（ 14-21L/kg）。因此经透 析或血液灌流清除的量很小，血液灌 流可暂时降低血浆药物浓度。
急性中毒血液 净化治疗
急性中毒的治疗原则
减少毒物的吸收 加强重要脏器功能支持 拮抗毒物毒性 促进毒物代谢和排泄 纠正中毒导致的内环境紊乱
由于大多数中毒原因不清，或无有效拮抗剂，促进排泄 治疗是关键；危重中毒肝肾功能障碍，自身解毒能力受限
血液净化（Blood purification, BP）
苯巴比妥类 中毒血清浓度是 >3mg/dl ，当血液灌清 浓 度 >6mg/dl 时 开 始 出 现 昏 迷 ， >10mg/dl 时反射消失。其有 50% 与蛋白 结合，可很好的被血液灌流和透析清除， 但目前尚无证据证明血透可提高总的成 活率。
常见药、毒物治疗特点
地戈辛 地戈辛的浓度是 2.5ng/ml 和 3.3ng/ml 时，引 发心律失常的可能性是 50%和90%，地戈辛的 分布体积很大，正常人为 8L/kg ，与蛋白结 合率为 25% ，因此透析治疗只有小量（约体 内负荷量的5%）清除，血液滤过可使清除效 率提高一倍，对非常严重的地戈辛中毒，可 静脉注射地戈辛抗体进行免疫药物学治疗。
谢谢大家
原尿
终尿
水、有用物质 重吸收 排泌
血液
筛选系数 血流量 TMP 滤过膜面积
滤液
置换液
血液
弃液
CRRT（连续性血液净化）
血浆置换
血浆置换是将人体血浆分离出,再将有形成 分和相应置换液混合后输回体内的一种血 液净化方法. 现代技术尚可以分离出一类或一种血浆成 分,特异性的清除致病介质.
血浆置换
溶质弥散
溶质弥散的治疗作用
BUN Cr K Na Cl
BUN Cr
K Na Cl
H2O
H2O
影响弥散的因素
溶质分子量 溶质浓度梯度 膜面积 膜两侧表面液体流速
对流
影响对流的因素
对流和超滤-压力
净水压 渗透压
膜性质
超滤率 筛选系数
吸附
分子间引力（物理）和成键能力（化学） 使物质浓度可在两相界面上增大，即界面 浓度高于内部浓度
并发症
低体温 发热、出血、空气栓塞、血压波动 血小板减少，是血液灌流最典型的副作用 对氨基酸等生理性物质的影响，血液灌流 能够吸附氨基酸，较长时间应用注意补充 血液灌流清除很多药物，如抗生素、升压 药等，所以治疗时应补充
灌流操作技术
灌流器的选择和准备
灌流器多数选择活性碳或吸附树脂 各生产厂家使用前要求不一，应按照厂家要求 作准备
分子吸附再循环系统（MARS）
透析监测 AC AA MD SD
透析液
MD：MARS AC：活性炭 AA：阴离子交换树脂吸附剂 SD：透析器
废液
血液灌流
血液灌流技术将血引入内含特制活性碳或 树脂颗粒的容器中，以吸附作用清除血中 外源性或内源性的毒物，因为固体与液体 界面浓度高于液体内部浓度原理，尽量增 大接触界面
血浆置换
血液侧
来自病人 收集器
血浆侧
反馈
血浆滤器
置换血浆 静脉壶 回病人
空气检测
血浆滤过吸附
血流量100200ml/min
血浆滤过器
血浆流量 50ml/min
血滤器
合成 树脂
透析液流量 30ml/min 吸附剂
物理特性
坚硬 产品性能稳定 颗粒直径和孔径均匀
生物特性
能同时结合IPS、细胞因子 （IL-1、8，TNF、PAF等） 和补体
治疗中监测
生命体征的监测 观察有否血流量不足 灌流器凝血 空气栓塞 出血 生物不相容 中毒症状
生命体征
血压、脉搏等，血压明显下降，应立即减 慢血流，去枕平卧，扩容，使用升压药， 使收缩压维持在12Kpa（90mmHg）以上
观察有否血流量不足
机器显示 动脉壶凹陷：代表动脉端扭曲或低血压
HA树脂的网络骨架
吸附(嵌顿): ≈筛孔大小的物质 通过筛孔孔道:﹤筛孔大小的物质 掠过树脂: >筛孔大小的物质
-相对特异 -不吸附水及小分子物质 -不吸附蛋白及血液有型成分
原理
生物性吸附
抗原 抗体
载 体
+
补体
A蛋白
静电基团
疏水基团
配 体
治疗方法逐渐改进
广谱吸附
特异吸附
免疫吸附
治疗范围拓宽
影响因素
治疗效果
内源性清除率:体内清除毒物主要依靠药物的分解 代谢及排泄,相对于患者本身的内源性清除率来说, 血液灌流清除率占全身清除率的比例较低,当低于 内源性清除率的25-30%时,治疗无意义. 半衰期：取决于分布容积和内源性清除率。 T1/2=0.693*Vd/CL 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3％
灌流器凝血
动脉压过高 动脉除泡器变硬，膨胀，血液进入除泡器 动脉压过高的侧管 常伴有静脉除泡器液平面下降
空气栓塞
一旦空气进入体外循环管道，就可能发生 严重的空气栓塞。要密切注意管道的各连 接部位，严防松脱。
出血
血小板低于70×109／L，先输新鲜血或用 新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板 使用凝血活酶时间(KPTT)和活化全血凝固 时间(ACT)调节肝素量，使凝固时间延长限 制在20%以内