电子病历的质量控制

电子病历的质量控制
目的：明确电子病历(EMR)应用后病历质量下降的原因，总结EMR质量管理的经验。

方法：收集我院87 617份应用EMR前、后住院病历，进行质量检查并对结果进行分析。

结果：EMR应用初期病历质量明显下降，通过严抓质量管理，病历质量明显回升。

结论：提高人员素质，完善EMR录入和质量评价模式，建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

标签：电子病历；质量；控制
本文从我院应用电子病历（electronic medical record, EMR）前、后病历质量的变化，分析原因，提出提高电子病历的有效办法。

1 材料与方法
收集1996年至2006年我院87 617份住院病历,质量检查结果分三个阶段进行分析（表1）。

表11996年-2005年住院病历质量检查结果
病历质量等级判定方法：依据河北省病历质量等级判定标准，≥90分为甲级病历；<90且≥70分为乙级病历；<70分
为丙级病历。

2 结果
EMR应用初期病历质量明显下降，2005年6月正式启动新的病历质量控制办法，严抓病历质量后明显回升。

三个阶段的住院病历终末内在质量评价情况见表2。

EMR的应用给病历质量管理提出了挑战。

提高人员素质、完善EMR录入和质量评价模式、建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

3 讨论
3.1 三个阶段病历质量甲级率有显著性差异的原因
3.1.1 第一阶段重视病历质量管理是保证这一阶段病历质量的主要原因。

1995年我院在医院等级评审中被认定为“三甲”医院，经过这次医院评审，提高了全院医生书写病历的基本素质和重视程度，全院的病历书写质量有了明显改进，甲级病历率达100%。

在此期间，医院主要有“三级”“五个环节”来检查病历质量。

第一级是科室，科主任检查运行病历质量，科室主任、主治医师查终末病
历质量，签字后送病案科。

第二级是病案科，设1名专职外在病历质量质检人员，外在质量质检率达100%；2名专职内在质量质检医生（内、外科系各1名），要求内在质量质检率达50%以上。

病案科查出的病历质量问题均以书面形式反馈给医生，医生到病案室修改后病历才正式存档。

第三级是医务处负责病历的质量控制，医务处每年组织一次病历竞赛，每个季度组织病案质量管理委员会成员抽检一次运行病历质量。

3.1.2 第二阶段EMR应用初级阶段员工观念陈旧，自身素质相对不足，病历质量管理工作松懈是病历质量下滑的主要原因。

EMR作为新事物，在国内没有成熟的经验可以借鉴，人们对EMR认识的转变也需要一个过程，EMR要求医护人员和部分管理人员掌握一定的电脑操作技术，记录病历的方式也与手工病历完全不同。

EMR的法律效力问题也是医务人员对EMR树立积极观念的一个障碍。

EMR需打印出来，由医生手写签字认定后在法律上才视为有效，使得EMR仍需用纸张为載体进行保存，使使用成本大大提高。

由于应用EMR经济投入多、国内正式应用EMR的医院少、及其法律效力等问题[1]，在一些医生中，存在着“总有一天会取消EMR、恢复手工病历”的观念。

这种观念促使一些医务人员降低了自身对EMR录入质量的要求，在培训中没能很好地学习、掌握EMR的应用技术，在工作中没能严格按要求录入EMR。

我院在EMR信息管理和培训中工作能力较强的部分软硬件管理、培训人才被EMR开发公司以高薪聘走，人才的流失给EMR质量管理工作造成了不良影响。

年纪较大的医务、管理人员对EMR接受能力相对较差，实际工作效率降低，因此，存在着较强的抵触情绪。

而这一部分医务人员多是医院的科主任和副主任医师以上技术职称的人员，他们的技术水平高，处于病历质量管理岗位，在繁重的医、教、研工作中，自身对病历录入工作、对病历质量的要求越来越低。

在EMR应用的初始阶段，医院没有明确EMR质量管理部门中医务处、信息中心、病案科之间的关系和职责，未能制定针对EMR质量管理的切实可行的有效措施，造成了实际病案质量抽检率降低和病历质量评价效果的下降。

医院病案管理委员会成员多为年老的专家，对EMR的接受能力差，不熟悉其界面和各种信息的录入、查看方法，对病历内在质量的抽检质量明显下降。

病案科对外在质量检查也有所松懈，没能做到向住院医生、护士书面及时反馈外在质量中发现的问题；临床医生和护士修改工作重视程度也明显下降，造成了质量管理环节的缺陷。

同时，部分科室主任、主治医师因观念、自身能力、的不足，对病历质量管理处于松懈状态，不再认真对病历质量进行检查。

由此，病历书写和书写质量控制的工作在一定范围、一定意义上变成了住院医生个人的工作，医务处、病案科、科室三级在病案环节和终末质量管理上未能充分发挥作用，没有病案质量的有效管理、检查、约束，住院医生对病历书写质量的要求有了很大滑坡，病历质量甲
级率一再降低。

3.1.3 第三阶段医院组织了对EMR可行性的讨论，明确提出EMR是病历发展的趋势，要加强EMR质量管理，完善EMR录入、输出模式，坚定了医护、管理人员使用EMR、加强EMR质量的目标和信心，提高了重视病历质量的责任心。

人们及时向信息中心反馈EMR软件中存在的缺陷，经过信息中心的不断整改，EMR录入、输出和管理模式不断完善。

医院针对EMR的特点制定了《病历书写规范》《环节及终末病历质量评价办法》，对相关人员重新进行了培训，在全院举办了打字速度、EMR录入速度的考核，作为“三基”考试成绩记入个人技术档案；举办优秀质量病历评选，调动了全体医务人员提高EMR质量的积极性，EMR录入、查看等水平得到了很大提高。

医院明确了EMR质量控制的三级管理职责：一是要求科主任和科室质量控制小组每周至少查1次科内运行病历质量，并有记录；出院病历必须及时签字，签字前严格检查每份病历的终末质量；二是病案科高薪聘请2名熟悉EMR的专家检查EMR的内在质量，发现缺陷及时反馈，并设专职人员检查外在病历质量，外在质量检查100%；三是成立医院质量控制办公室，负责不定期抽查运行病历质量，同时监督病案科、临床科室病案质量控制工作。

制定病历质量科室和个人奖罚办法，发现缺陷，严肃处理，决不姑息，对于严重质量缺陷的病历召开病历质量质询会。

这些措施在全院引起了巨大反响，展示了医院发展EMR、严抓病历质量的决心，病案书写甲级率逐月递增。

3.2 EMR质量控制的要素
3.2.1医护人员是提高EMR质量中活的要素，是提高病历质量的内因应让医护人员了解EMR是病历发展和管理现代化的趋势，了解使用和发展EMR、提高EMR质量的重要性，让他们能够有动力认真学习、录入EMR并及时反馈使用过程中发现的问题，提出合理化建议。

明确EMR质量管理中三级医生的作用。

EMR的录入并不是住院医生和护士个人的工作，它反映的不仅是下级医护人员的思维和技术水平，更多的是反映整个学科的技术水平、上级医护人员的技术水平。

所以科主任等上级医护人员对保证病历记录的真实性有重要责任，必须监督、检查、修改下级医护人员录入的EMR。

此外，应让医护人员深刻了解EMR质量也是个人素质和工作质量、工作能力、工作作风的体现，它将作为一个永久的“工作质量答卷”在系统和病案科保存，并会在以后的医务人员复习该病案时显现出来。

3.2.2 严格的质量管理是保证EMR质量的有效措施优化EMR软件系统是EMR质量控制的基础，鼓励EMR的使用者即医护人员在工作中发现问题及时上报，对EMR使用过程中出现的不足和缺陷环节不断改进。

加强岗前培训和考核管理，建立和完善相应的管理制度、奖罚办法、严格奖罚。

对新增加的工作任务
要重点培训，医生在上岗前要掌握ICD10分类的相关知识，才能在电子病历中把诊断和手术名称录入得准确。

为了保证EMR记录的及时性、真实性，对运行病历的质量检查是有效的检查办法。

对检查中发现的缺陷经核对后要及时在网上公示或采取其他反馈办法，让医护人员认识到工作中的不足、及时改进。

[参考文献]
[1]李英,梁爱萍.电子病案缺陷管理［J］.中国医院管理,2004,24（5）:49－50.
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