事故案例与安全隐患

事故原因分析
(一)直接原因 1.电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠 2.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠 3.班前会地点选择错误导致重大人员伤亡 (二)间接原因 1.起重机选型错误 2.检测检验机构未正确履行职责 3.制造厂家超许可范围生产 4.事故单位建设项目设计不规范 5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力 6.设备日常维护不善 机构不健全， 7.机构不健全，管理混乱 生产组织不合理， 8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长14物体打击案例
1999年4月5日20时10分左右，乙班切丝机操作工邓某在生产快要结 束时，拿空压风管对设备进行吹灰保养。由于没有握住风管的末端位置， 在空压气体的作用下，使得风管末端左右严重甩动，结果将邓某所戴的 眼镜镜片打碎，导致碎镜片划破其右眼玻璃球，被送往省一附院住院治 疗。
事故原因分析：
事故原因分析：
此案例造成人员伤害事故发生的直接原因 是操作工邹某某安全防护意识不强，思想上麻痹 大意；间接原因是设备安全防护装置缺失存在安 全隐患，现场缺少警示标志，车间对员工的安全 教育和培训不够到位等。
错误方式
“四不伤害”安全意识内容是指： 四不伤害”安全意识内容是指： 不伤害自己；不伤害别人； 不被别人伤害；我保护他人不受伤害。 不伤害自己；不伤害别人； 不被别人伤害；我保护他人不受伤害。
火灾隐患案例
2011年12月22日15时30分，制丝车间二氧化碳膨胀烟丝线操作工在 保养设备时，发现出料气锁部位上方的排潮吸尘管冒烟，立即关闭了该 排潮吸尘管通往除尘房的管道闸板，同时通知车间领导。厂领导及车间 领导闻讯后立即组织修理工赶赴现场拆除冒烟的管道，安保科安排保安 人员维持抢险现场秩序，16时30分险情排除。 事故原因分析：
生产组织不合理关键岗位工作时间过长辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司418钢水包倾覆特大事故图片辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司418钢水包倾覆特大事故图片鞍钢220铸钢厂重大喷爆事故并非偶然鞍钢220铸钢厂重大喷爆事故并非偶然2012年2月20日鞍钢铸钢厂在浇铸直径10多米的特大铸件时突然发生钢水的喷爆致使13人死亡17人受伤
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钢水猛于虎， 钢水猛于虎， 噬人不留情； 噬人不留情； 若求保平安， 若求保平安， 警钟需长鸣。 警钟需长鸣。
鞍钢“2.20”铸钢厂重大喷爆事故图片 鞍钢“ ”
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目录
车辆伤害案例
机械伤害案例
高处坠落案例
物体打击案例
火灾隐患案例
酒精泄漏案例
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厂内车辆伤害案例
2006年12月30日8时40分左右，原料部（现为原料科）叉车司机龚 某某驾驶一辆C-12123T柴油夹包车，从片烟库夹着六包片烟从库门坡道 下来左拐行驶了约七、八米远的路程时，撞倒了正在片烟库区前打扫卫 生的保洁工桂某某（女）。事发当时，龚某某及现场其他人员立即拨打 了120急救电话和厂医务所求援电话，厂医务所医务人员立即赶到现场 进行急救，“120”救护车也赶到事故现场进行了抢救。但由于伤势过 重，桂某某经抢救无效而当场死亡。
事故原因分析：
此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是叉车 司机龚某某安全意识不强， 以及超高违章作业等人的 不安全行为；间接原因是该部门对安全监管不力，而 且也存在对员工安全教育不够等管理上的缺陷。
事故地点
安全事故“四不放过”原则： 安全事故“四不放过”原则： 事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过； 事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过； 广大群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。 广大群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。
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高处坠落案例
2005年8月8日18时25分，丙班保养工曹某某（女）徒手爬在叶片回 潮机入料口约1米高的支架上进行设备外保养，由于站立不稳失去平衡 而从支架上坠落下来，导致其右手肱骨近端粉碎性骨折。
事故原因分析：
此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是保养 工曹某某爬高作业时没有使用移动平台，自认为爬上1 米高的位置关系不大，缺乏安全自我保护意识；间接 原因是现场缺少操作平台，车间对员工的安全教育和 培训不够到位等。
事故位置
安全员温馨提示： 安全员温馨提示： 登高作业须使用正规楼梯或移动平台上下，禁止借助设备支架攀爬。 登高作业须使用正规楼梯或移动平台上下 ， 禁止借助设备支架攀爬 。
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高处坠落案例
2008年11月29日19时30分，丙班保养工朱某某在储叶房爬上设备平 台对202号皮带机保养。为了图快，他没有走平台楼梯下来，而是想直 接借助1号贮叶柜侧面支架下到地面，由于此位置光线很暗，结果在横 跨0.5米宽距离到达1号贮叶柜侧面支架上时，双脚不慎踏空从约1米5高 的位置坠落下来，经送省一附院急诊科拍片检查诊断为腰部轻微扭伤。
此案例造成人员伤害事故发生的直接原 因是叉车司机郑某安全意识不强，思想上麻 痹大意；间接原因是车间对片烟高架库内光 线暗、作业区空间小、人流量大等安全隐患 没有采取更好有效的控制措施。 安全员温馨提示： 安全员温馨提示： 叉车工必须持有效特种作业证上岗： 叉车工必须持有效特种作业证上岗： 叉车进入高架库作业区要鸣喇叭慢行； 叉车进入高架库作业区要鸣喇叭慢行； 夹包车运送片烟不准超载超高超速； 夹包车运送片烟不准超载超高超速； 库区作业人员要注意来往车辆。 库区作业人员要注意来往车辆。
正确方式
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物体打击案例
2009年2月19日10时左右，机修工蔡某在拆修压梗机移动杆 时，不慎被拆下的附件砸伤右手拇指，导致右手拇指甲床破裂。
事故原因分析：
此案例造成人员伤害事故发生的直接原 因是机修工蔡某在修理设备时，自我保护意 识不强，而且存在疏忽大意的思想；间接原 因是车间对员工的安全教育和培训不够到位 等。
事故案例 与 安全隐患
制丝车间
熊志云
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辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特大事故案例 辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大 事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。 当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统 故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速 下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵 手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢 水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台 车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m 外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任 当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
事故原因分析：
此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是 操作工赵某安全意识不强，思想上麻痹大意；间 接原因是车间缺乏对员工必要的安全教育和培训。
事故位置
岗位安全操作规程要求： 岗位安全操作规程要求： 进入切片机观察窗门内排除物料堵塞或故障时，必须要先关好设备本地开关， 进入切片机观察窗门内排除物料堵塞或故障时，必须要先关好设备本地开关， 挂好安全警告牌，同时要有2人在场方可进行。 挂好安全警告牌，同时要有2人在场方可进行。
事故原因分析：
此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是保养 工朱某某缺乏安全意识，工作中急急忙忙，违反保养 安全要求，简直是视生命如儿戏；间接原因是现场比 较暗，缺少照明设施，车间对员工的安全教育和培训 不够到位等。
错误方式
开展员工安全教育培训工作，对杜绝和减少安全事故的发生确实很有必要！ 开展员工安全教育培训工作，对杜绝和减少安全事故的发生确实很有必要！
事故现场
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机械伤害案例
2006年11月21日20时35分钟，丙班除尘房操作工邹某某（女）发现 一台除尘器落灰口堵塞，就急急忙忙跑去直接用手疏通，由于此除尘器 落灰口防护罩早已缺失，结果导致其左手食指、中指不慎被刮灰翻板剪 断。经送九四医院急诊科住院手术治疗，结果诊断为:左中指,左中指末 节缺失。
事故位置
时时注意安全，处处预防事故！ 时时注意安全，处处预防事故！
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火灾隐患案例
2009年8月9日9时40分左右，一位名叫安蒂的工程师（英国迪更生公 司员工），在制丝车间调试HXD燃烧炉油流量调节阀时，忘记自己放在休 息室（原带班长室）木椅上正在煮的咖啡。由于咖啡煮沸后溢出，导致 电热杯引发电器短路，差点造成火灾。
事故原因分析：
此案例造成火灾隐患发生的直接原因 是外藉工程师安蒂缺乏安全意识，存在疏 忽大意的思想；间接原因是相关部门和车 间对外来施工人员安全监管不力等。
图为电热杯短路后
火起于幽微， 火起于幽微，灾缘于疏忽 ； 火灾不难防，重在守规章。 火灾不难防，重在守规章。
图为烧坏的木椅 图为烧坏的木椅
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厂内车辆伤害案例
2010年9月3日10时40分左右，原料科叉车司机郑某驾驶一辆C12123T柴油夹包车，从片烟库夹着四包片烟行驶至制丝车间片烟高架 库备料区域时，撞倒了正在对料的操作工舒某某（女），并导致舒某 某的右小腿搓压在片烟箱底部。事发当时，现场其他人员立即拨打了 120急救电话和厂医务所电话请求救援，厂医务所医务人员和“120” 救护车先后赶到现场进行急救。后经“120”救护车将其送往省九四医 院住院急诊科住院治疗。经诊断：右小腿及右脚踝骨骨折。 事故原因分析：
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厂内车辆伤害案例
2010年3月31日8时30分左右，卷包车间丁班叉车驾驶员李某某驾驶一辆电 瓶叉车去废品站。当时，废品站门前斜坡通道上停有一辆大型货车，车箱尾部 朝门内在装废品。由于货车占据了斜坡通道一大半路段，李某某只能驾驶电瓶 叉车从货车左边很窄的坡道进入废品站。当叉车上坡后准备进门时，突然发现 前面有位搬运工从门内正扛着一袋废品急匆匆窜出来，李某某急忙刹车。结果， 坡道因下雨湿滑而导致叉车侧翻在坡道下的草坪上。由于李某某跳车及时，才 未造成人身伤亡事故，但叉车修理费用却花了约52200元。
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机械伤害案例
2008年3月16日9时15分，乙班片烟生产线操作工赵某发现切片机卡 料，他立即关闭电源和气源，并打开观察窗的安全门进行故障排除。当 他侧入半个身子刚刚将卡在挡板与切片台之间的物料清除完毕准备退出 时，挡板却因气源关闭回到自然状态中将其头部挤在切片台支架上。正 在加料机位置的张某某听到呼救声立即跑过来将挡板托起，赵某才将自 己的头部慢慢移出来。后经送省一附院急诊科拍片检查诊断为脑部外表 轻微伤。
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辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特大事故图片 辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”
鞍钢“2.20”铸钢厂重大喷爆事故并非偶然 鞍钢“ ”
2012年2月20日，鞍钢铸钢厂在浇铸直 径10多米的特大铸件时，突然发生钢水的 喷爆，致使13人死亡，17人受伤。钢水怎 么会发生爆炸呢？根据国内外同类事故调 查的结果看，主要有两个原因：一是，铸 造的型砂模具，未能完全烘干，高温钢水 注入湿模时，冷热物质骤然相撞，顷刻之 间就要发生爆炸。二是，钢水出炉时，或 不慎流入厂房水沟、或厂房地面有水气， 也会发生爆炸。应该说，这类事故事先是 可以采取各种防范措施的：型砂模具要检 查干燥程度，厂房屋顶不许漏雨，地面不 能见水等。这一次事故肯定和“水”有关， 所以是一个严重的生产安全责任事故。
事故原因分析：
此案例虽未造成人员伤害，但造成的财产 损失较大。事故发生的直接原因是叉车司机李 某某安全意识不强，思想上麻痹大意，以及侥 幸心理行为；间接原因是相关部门对外来车辆 乱停乱放现象监管不力，对外来服务人员安全 教育不够重视，因此导致了危险源的存在。
事故现场
危险源是指： 危险源是指： 可能导致伤害、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。 可能导致伤害、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。
此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是操 作工邓某缺乏安全防护常识，自我保护意识不强； 间接原因是风管末端缺少可调节风量的金属枪嘴， 车间对员工的安全教育和培训不够到位等。
错误方式
安全员温馨提示： 安全员温馨提示：
使用空压风管吹灰保养时, 使用空压风管吹灰保养时, 风量不 宜开得过大, 并请戴好口罩， 宜开得过大 , 并请戴好口罩 ， 要防止灰 尘侵入口腔内或眼睛里； 尘侵入口腔内或眼睛里 ； 要握住风管末 以免风管甩动伤及身体, 端 ， 以免风管甩动伤及身体 , 也不要将 风管放得过长, 避免设备挂住风管。 风管放得过长, 避免设备挂住风管。