《复杂性肾囊肿》

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二代造影剂的出现为超声诊断复杂肾囊肿开辟了新的道路，该类造影 剂包含了不同于一般空气的微气泡气体（如六氟化硫），在运用B超 检查时即使是位于囊壁或分隔处极少量的造影剂亦可被探测到，从而 增加了B超诊断的敏感性。有证据显示增强B超在诊断某些CT无法鉴别 的细小的分隔囊肿及复杂囊肿肿瘤的血管分布时并不比CT差，甚至在 某些特殊情况下优于CT。
有趣的是，在囊肿可疑恶变的特征中，钙化的地位并没有之前想象的 那么重要。与囊肿恶变息息相关的是组织的强化效应。Bosniak研究 了81个囊肿钙化的病患，发现只要没有其他恶变特征的存在，囊内钙 化严重的病患也可以安全的接受随访，但是若囊肿合并软组织强化， 则应归为Bosniak III型。
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囊肿的Bosniak分型是泌尿外科医生以及影像学医生在临床实践中评 估囊肿的类型及良恶性程度的有效标准。表格1对Bosniak分型进行了 详细的概述。 Bosniak在1986年对肾囊肿的分型进行了概述，从而帮 助人们鉴别囊肿的良恶性。后期他认识到区分II型及III型肾囊肿仍 存在困难，并于1997年在一篇改进的文章中指出可以根据囊肿引起的 恐慌程度对这两型囊肿加以分类。如果囊肿良恶性仍有可疑，则可将 其归为III型，并进一步鉴别，否则便在6个月以及1年时进行监测随
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肾盂旁囊肿与肾盂轻度积水鉴别
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肾盂旁囊肿, 行 CT增强延迟扫描
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肾盂积水,CT增强及延迟扫描
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肾盂源性囊肿
也称肾盂肾盏囊肿或肾盂肾盏憩室，是位 于肾髓质与肾盂肾盏相通的先天性囊肿。 依据位置不同，分为两种类型。Ⅰ型，囊 肿体积较小，位于肾脏两极，常见予上级 肾盏杯口的上方，与肾盏相通。Ⅱ型囊肿 体积较大位于肾脏中部，直接与肾盂或肾 大盏相通。
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简介
随着影像学技术的发展，肾肿块的诊断率在过去30年间有了极大的增 长。单纯良性囊肿及明显的实质性可增强包快的诊断并不困难，困难 在于当肿块性质介于两者之间时，区分包快的良恶性程度。肾脏的复 杂性囊性包快的良恶性往往是在一线之间。良性的囊性肾疾病在人群 中十分普遍，50岁以上人群中，约有一半人患有肾囊肿。大多数的肾 细胞癌是实质性的，但是仍有4%-7%是囊性的。区分囊性包快的良恶 性需要外科手术干预或长期的随访监测，而这些举措本身极具危险性。
虽然多排螺旋CT大大提高了囊性肾癌的诊断率及癌肿发生转移的检出 率，但其诊断的准确率仍不得而知，即使如此，多排螺旋CT仍是诊断 囊性肾癌的金标准。Bosniak分型很大程度上依赖于正确的CT影像。 CT技术在过去的数年中已有了快速的发展，一位经验丰富的放射科医 生可以通过结合bosniak分型及CT增强相（例如平扫和皮髓相之间的 增强差异）的识别来提高诊断的正确率。curry等描述了囊性肾癌的 正确的CT影像学特征，同时在其综述中亦提到CT结果会因操作者的差 异而有所不同，而这些差异源于操作者的经验和专业知识。运用适当 的CT技术同时结合bosniak分型，可在医生读片时帮助降低可能被误 读的复杂性肾包块的误读率。他们描述了CT检查时所应应用的正确的 CT操作技术。对于一个出色的放射科医生来说，囊肿结节或分隔的增 强效应对于预测囊肿的恶性程度有着最高的敏感性及特异性。如若分 隔被强化，则诊断囊肿恶变的敏感性为83%，特异性为82%，若结节被 强化，则诊断囊肿恶变的敏感性为67%，特异性为96%。两者结合拥有 诊断囊肿恶变更高的敏感性及特异性，分别为100%和86%。
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左
肾
脓
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累
及
肾
周
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脂 精选课件
左肾脓肿累及肾周间隙
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肾脓肿机化期
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多房囊性肾透明细胞癌
是一种特殊类型，由于肿瘤呈囊性生长， 形成大小不等多房性肿块；或为肿瘤中心 供血不足，呈缺血坏死、囊性变，囊壁厚 而不规则，有不规则分隔或壁结节，增强 扫描显示更明显
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影像学
囊肿常在常规B超检查过程中被发现，而复杂囊肿则需要有造影剂的 CT或MRI进行更深入的检查。超声仅局限于微小的复杂囊肿的囊性肿 瘤的筛查，而所有其他复杂囊性包快均需视为可疑恶性同时需通过增 加CT或MRI进行评估
根据bosniak分型，在大多数情况下我们无法依赖于超声来鉴别复杂 囊性包块是否需要手术治疗，这是因为B超无法精确评估造影剂的增 强效应，后则虽然在鉴别囊肿良恶性程度是欠缺特异性，但其仍是 bosniak分型中用于鉴别及治疗复杂囊性包块的重要标准（外科手术 vs随访监测）。
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肾囊肿的诊断
与一般的肾癌相比，囊性肾癌生长速度更缓慢，病理学分期及组织学 分级更低，因此预后更好。有超过8%的肾囊性包块并不能简单的诊断 为单纯性肾囊肿或是囊性新生物，因此其诊断并不明确。外科手术对 于复杂性肾囊肿性质的探查比较困难，尤其是囊肿合并出血及感染时。 数项研究已经对经病理证实的囊性肾癌进行探究，同时评估期影像学 特征。囊肿恶变特征包括以下几点：囊肿体积增大（>10cm），囊壁 增厚且在增强CT上表现出增强效应，囊肿的形状不规则，囊肿内部密 度不均。
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重复肾积水、皮囊肾
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肾囊肿的Bosniak分型
I 单纯良性囊肿 囊肿壁薄，无分隔、钙化及固体成分。（CT表现）呈水样均质密度， 无增强效应。 II 比较复杂囊肿 亦为良性囊肿，囊肿可有分隔，囊壁和分隔上可有小钙化。均质 的高密度囊肿（<3cm），囊肿边缘清楚，增强CT囊肿密度无改变。 IIf 多发的细小分隔，囊壁或分隔可有轻度的增厚，增强后可呈现轻微的增强效应。 囊肿可伴有钙化结节或增厚，但增强CT上并没有明显的造影剂增强，囊肿内无增 强的软组织样物质，囊肿边缘清楚，3cm以上的高密度囊肿亦归于此类。 III 非常复杂囊肿 此类囊肿往往呈现为不确定的囊性包块，包含大量不规则的厚壁 分隔，增强CT上有明显的造影剂增强。 IV 此类囊肿为明显的囊肿恶变或恶性肿瘤囊变样变现，囊肿内有可被增强的软组 织样物质。
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因此，通过囊肿穿刺、吸引及核心活检这样一个更具侵略性的方法，
对大多数性质无法确定的复杂囊肿做出一个明确的诊断，同时，这样
的诊断方法既便宜，风险也低。即使是无法通过影像学技术分辨的小
囊肿，亦可在影像学引导下对囊肿进行穿刺活检，从而做出诊断。通 过活检技术可以是40%以上的bosniak III分型的患者免于不必要的手 术治疗。早期文献报道称此项技术假阳性率较高，而近期文献报道经 皮细针抽吸活检诊断囊肿恶变的敏感性为90%，诊断为良性囊肿的特 异性为92%，癌症的阳性预测值为95%，而阴性预测值为80%。囊肿核 心穿刺技术比细针抽吸活检更优越。近期一个针对118位囊性肾包块 患者的回顾性研究显示，穿刺的误诊率为2%，标本损坏率为0.81%， 诊断失败率为16%。
访。若囊肿在这段时间内无明显进展，则可视为良性。
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高密度肾囊肿有其独特的影像学变现。若高密度肾囊肿在给予造影剂 进行增强后表现为低密度或是等密度，那么在没有其他恶变特征的情 况下，其可视为良性。相反，如若囊肿仍呈现高密度，则视为可疑恶 性囊肿。 Bosniak对良性高密度肾囊肿的定义为：囊肿直径<3cm，囊 肿必须突破肾脏表面，囊壁边界清晰，囊内密度均匀无增强，同时形 状为规则的圆形。
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虽然MRI可被用于诊断肾细胞癌，但在鉴别诊断囊肿时，其准确率相 对较低。MRI应用于合并结节钙化，囊壁不规则及钙化严重的囊性新 生物的诊断时效果较好。MRI鉴别囊肿良恶性时，良恶性囊肿的表型 会同时出现，从而使得分辨变得困难。
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活检
综上所述，对于外科医生来说，bosniak II f 和III型肾囊肿的诊 断和治疗仍存在困难。由于病人对于射线以及射线引发的医源性癌症 的恐惧，同时单纯依赖一两次CT检查并不能很好的解决问题，因此， 原先通过CT随访观察治疗这一类型囊肿的手段正变得越来越不受病患 的欢迎。类似于超声和泌尿系造影这类相对便宜的影像学技术又无法 发现疾病进展所引起的微小变化，同时考虑到之前所提及的放射科医 生自身经验技术的问题，通过这类影像学手段对疾病进行随访是无法 得到认同的。Bosniak分型并不能总是很完美的评估囊肿的良恶性， 而复杂性肾囊肿中40%以上的恶性囊肿都可以通过活检被发现。
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多囊肾
多囊肾 为遗传性病变，按遗传方式分为 常染色体隐性遗传：婴儿时即表现明显，统 称为婴儿型多囊肾 常染色体显性遗传：一般到成年后出现症状， 称为成人型多囊肾，较多见
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多囊肾
即肾的多囊性病变(polycystic kidney disease) 为遗传性病变，分成人型和婴儿型，其中 成人型是常染色体显性遗传,约1/2伴有多 肝囊，而多囊脾及多囊胰少见。40岁以后 出现症状，表现腹部肿块，高血压及血尿 等。晚期死于肾衰竭 婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传， 多于胎内及生后即死亡
MRI表现
圆形或椭圆形,边缘光整,信号均匀一致 T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,用GD-DTPA
后不增强 出血性囊肿,出血半ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ后T1和T2加权像都为
高信号
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肾盂旁囊肿
是出现在肾窦内的囊肿，也叫肾窦囊肿。 包括起源于肾实质并突向肾窦的单纯囊肿， 和起源于肾窦淋巴组织的肾盂旁淋巴囊肿 或淋巴管扩张。囊肿增大到一定程度会出 现肾盂输尿管压迫症状，应予手术治疗。
也有所不同，所以一个有经验的放射科医生对于囊肿的诊断十分重要。
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curry等认为一台专用于肾脏的三维CT对于复杂性肾囊肿的诊断十分 重要，这是因为囊肿的增强程度可以反映其血管分布，而后者恰恰是 确定囊肿分型的关键因素。Bosniak认为随着经验的增长，医生可以 对需要手术干预的肾囊肿有一个更加清晰的认识。与历史对照相比， bosniak IIf 分型患者囊肿进展概率较低而外科手术干预的III型肾 囊肿中发现囊肿恶变的概率在升高，从而证明了bosniak IIf 分型 概念的提出提升了bosniak 分型的精确性及临床影响。
肾囊肿的诊断及鉴别诊断
单纯性肾囊肿 是最常见的良性病变，无论超声、CT及
MRI都较容易诊断。偶尔一些复杂性囊肿， 合并出血、感染时诊断较难 多为单发，直径自数毫米至10cm不等 临床上多无症状,50岁以上者占25%
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右肾上盏弧形受压
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囊 肿 合 并 出 血
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多囊肾
成人型多囊肾 平片检查：双肾影明显增大，边缘呈波浪
状
尿路造影：双侧肾盂和肾盏移位、拉长、 变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变
CT表现：双肾布满大小不等的囊肿，囊肿 可合并出血，增强后无强化。常合并多囊 肝，偶有多囊胰、脾、肺等
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肾囊肿的鉴别
有很多研究均希望能够对Bosniak分型进行验证，然而其中大多数均 为回顾性分析。Bosniak I 和IV型无需讨论是因为其本身并不存在异 议，而对于IIf 分型则存在着巨大的争议。 Warren 和mcfarlane查 阅了关于这一问题的文献，概述了回顾性分析中对这一分型的常见异 议，从而发现大多数的病人均选择了外科手术干预。从下述表格中可 以发现无论是在Bosniak II 还是在Bosniak III分组中均有一定比例 的良恶性囊肿的分布。在bosniak II分型中囊肿的恶变率可以高达 80%,相反，在Bosniak III 分型中囊肿的良性率亦可超过84%，从而 再一次证明诊断囊肿良恶性并不容易。由此可见，根据囊肿的良恶性 特征来区分囊肿的良恶性程度十分困难，而且每一个分型的特征都十 分依赖于影像学的表现。事实上，不同的医生对于复杂性囊肿的诊断
通过造影剂增强B超对囊肿的血管分布进行探测变得越来越普遍，这 并不奇怪，因为研究结果表明即使是极少量的微气泡亦可被谐波超声 检测到。虽然这些研究结果都十分令人振奋，但这些数据都是由十分 有经验的放射科医生取得的；因此，操作结果会因操作者的技术不一 而发生变化，使得该项技术仍应处于实验阶段。
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