第八版人卫教材变更内容(部分)

第八版人卫教材变更部分
一、肺癌
1、肺腺癌：
已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。

旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。

2、临床表现：
（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。

（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：
@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。

3、治疗：
（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。

已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。

IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。

肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。

（2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR 的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。

对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR 抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。

东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。

二、尿石症（黄健教授主编，P577）：
上尿路结石治疗：
（1）药物治疗：结石<0.6cm
（2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。

输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

（3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。

术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。

术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。

确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。

下尿路结石治疗：
1、经尿道膀胱镜取石：结石<2-3cm
2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。

膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。

三、上尿路肿瘤（P584）
膀胱肿瘤
【病理】
原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。

【临床表现】
血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。

鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。

【治疗】
1、非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗。

2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻人可选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。

年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄）
四、先天性髋关节脱位治疗（P616）
1、6m以内：Pavlik吊带
2、6m-18m：“人类位”石膏裤固定
3、18m-6y：骨盆截骨术式的选择
@ 改变髋臼方向：6岁以下，髋臼指数<45，以前缘缺损为主：Salter骨盆截骨术
@ 改变髋臼形态：髋臼大而股骨头小、髋臼陡直、真假髋臼延续者：Pemberton 截骨术
4、>6y：放弃复位的姑息手术：Chiari骨盆内移截骨术
五、肝脏疾病（P425）
临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。

六、前列腺癌
【治疗】
前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不做处理，严密观察随访。

局限在前列腺包膜以内（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除术。

T3、4期前列腺癌以内分泌治疗为主：
去势：手术或者药物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）
抗雄：比卡鲁胺
粒子植入：T2期以内的前列腺癌，内放疗疗效肯定，并发症少，微创安全。

外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。

对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗，常用药物紫杉醇。

七、食管癌（P293）
手术治疗：
手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上）和淋巴结清扫。

经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。

食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。

胃是最常用的食管替代物。

八、乳腺癌化疗及内分泌治疗（P259）
乳腺癌化疗：
1、指征：
浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转
移；淋巴结阴性，但有高危复发因素：
- HER2 +/ ER/PR –
- 低分化肿瘤
- 脉管浸润
- T>2cm。

常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。

有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）。

注：表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛。

乳腺癌内分泌治疗：
内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。

新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬
九、骨折概论
1、切开复位指征：
①关节内骨折
②骨折端之间有软组织嵌入
③并发血管神经损伤
④多处骨折
⑤未达到功能复位
--错误（未达到解剖复位）
⑥不稳定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。

-八版教材新增
（关节内、嵌入、血管神经，多处，不达标，不稳定）
2、优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。

十、胆管癌（P471）
【治疗】
1、胆管癌根治性切除手术：
（1）上段胆管癌：各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结蹄组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。

I型、II肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IIIa或IIIb，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做同侧半肝切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IV型不能手术切除。

（2）中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘1cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。

（3）下段胆管癌：胰十二指肠切除术。

十一、前列腺增生（P570）
【诊断】
50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现，需考虑有前列腺增生的可能。

通常需做下列检查：
I-PSS评分（见图一）是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH 病人症状严重程度的最佳手段
总分：0-3～5分，0-7轻度，8-19中度，20-35重度。

1、直肠指检：是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此项检查。

指检时应注意肛门括约肌张力是否正常（鉴别神经源性膀胱），前列腺有无硬结（鉴别前
2、超声：经腹部彩超：测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水。

3、尿流率：<10ml/s表明梗阻严重，手术指征。

4、PSA：排除前列腺癌。

【治疗】
1、等待观察：未引起明显梗阻者。

2、药物治疗：较轻梗阻者。

A1受体阻滞剂（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛）、5A还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）
3、手术治疗：当排尿梗阻症状严重、残余尿量>50ml，或出现BPH导致的并发症，药物治疗无效者。

TURP是目前最常用的手术方式。

如有尿路感染，宜先膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述症状改善后再择期手术。

开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用。

十二、胆囊癌（P471）
【治疗】
NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期：
胆囊癌根治术：胆囊+肝IVb段（方叶）和V段切除+胆囊
十三、甲状腺癌（P244）
【治疗】
1、手术治疗：
分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）：
分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。

@有以下任何一条指征需要行甲状腺全切：
（1）颈部有放射史（2）已有远处转移（3）双侧癌结节（4）甲状腺外侵犯（5）肿块直径大于4cm（6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴
结转移。

@仅满足以下所有条件行腺叶切除：
（1）无颈部有放射史（2）无远处转移（3）无甲状腺外侵犯（4）肿块直径小于1cm（5）无其他不良病理类型。

@因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌，若切缘阴性、对侧政正常、肿块直径小于1cm，可观察；否则，需再行手术。

2、髓样癌:全切。

3、内分泌治疗：术后服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

4、外放疗：未分化癌。

引流区域的淋巴结清扫。

第8版《妇产科学》新的变动
1、P35脐带异常、脐带长度30-100cm，平均为55cm，直径0.8—2.0cm。

没有了脐带过长的定义，脐带扭转把”少见“两个字去了。

生理性扭转6—11周，增加了脐血管数目的异常（单脐动脉）。

2、P49“习惯性流产”明确为“复发性流产”，并且在处理上删除肌注hCG3000u，
复发性流产：指同一性伴侣连续3次及3次以上的流产。

宫颈功能不全：非孕期：宫颈内口可顺利通过8号扩张器。

孕期：无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，超声测量宫颈内口宽度＞15mm有助于诊断。

3、复发性流产、早产、胎膜早破行宫颈内口环扎术统一了手术时期：于妊娠14—18周。

复发性流产的处理：黄体功能不全者：肌内注射黄体酮20—40mg∕d。

或口服黄体酮。

取消了肌注HCG 3000u，隔日一次。

4、P54异位妊娠的诊断加“孕酮测定”、治疗没有期待治疗。

异位妊娠诊断：孕酮：10—25ng∕ml之间→异位妊娠可能性大。

＞25ng∕ml→宫内孕可能性大，异位妊娠几率＜1.5%。

＜5 ng∕ml→宫内妊娠流产或异位妊娠
HCG＞2000IU∕L+宫内无妊娠囊→异位妊娠
治疗：药物治疗：①无药物治疗禁忌症；
②输卵管妊娠未发生破裂；
③妊娠囊直径≤4cm；
④血HCG＜2000IU∕L；
⑤无明显内出血。

禁忌症：①生命体征不稳定；
②异位妊娠破裂；
③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm 伴胎心搏动。

5、早产临产诊断标准有变化：出现规律性宫缩（20分钟≧4次60分钟≧8次）伴有宫颈进行性改变，宫颈扩张1cm以上，宫颈展平≧80%
早产：P59病因分类：自发性早产
未足月胎膜早破早产（病因：宫内感染、细菌性阴道病）
治疗性早产
P61治疗：安宝
硫酸镁
地塞米松：促胎肺成熟＜34W，用法6mg 肌注，q12h×4次
6、P62过期妊娠：①根据胎儿情况选择分娩方式。

引产前应做宫颈评分，若＜7分须先促宫颈成熟。

②41周以后的孕妇常规引产。

促宫颈成熟：≥7分→直接引产
＜7分→先促宫颈成熟。

方法：PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊。

引产术：胎头已衔接者→先人工破膜→1h后滴注催产素
7、P65,妊娠期高血压疾病：
⑴病因
⑵分类及临床表现：重度子痫前期：○11早发型即妊娠34周以前发病。

⑶诊断：①高血压：同一手臂（最好左手）至少2次测量，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。

首次发现血压升高者，应间隔4—6小时复测血压。

②蛋白尿：可疑子痫前期孕期应测24小时尿蛋白定量。

⑷治疗：①目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤：收缩压130—155mmHg
舒张压80—105mmHg
孕妇并发脏器功能损伤：收缩压130—139mmHg
舒张压80—89mmHg
血压不可低于130∕80mmHg
②硫酸镁：控制子痫：24—48h，
预防子痫：6—12h
③利尿剂：全身水肿、低蛋白血症→补充白蛋白→再用利尿剂
④终止妊娠：≥34周后，胎儿成熟→终止妊娠
＞37周，重度子痫前期→及时终止妊娠
重度子痫前期：早发型：妊娠34周之前发病者
晚发型：妊娠34周之后发病者
重度子痫前期＋子痫→产后继续用硫酸镁24—48h
8、P73诊断ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）的主要实验室证据：
血清总胆汁酸≥40μmol∕L，提示病情较重。

熊去氧胆酸：一线用药。

地米：＜34w，估计7日内分娩。

12mg∕日×2天。

终止妊娠：37—38w引产，积极终止妊娠。

9、P75,妊娠期糖尿病：诊断标准标准改了，和卫生部2011年标准一致P77
糖尿病合并妊娠
妊娠期糖尿病（GDM）
24—28w：FPG（空腹血糖）≥5.1mmol∕L→直接诊断GDM→不做OGTT 4.4 mmol∕L≤FPG＜5.1 mmol∕L→尽早做OGTT
FPG＜4.4 mmol∕L→可暂不行OGTT
糖尿病孕妇管理
分娩期处理
10、P92:妊娠期贫血的诊断标准：
孕妇外周Hb<110g/L＋HCT<0.33→妊娠期贫血
分类：轻度贫血：Hb>60g/L；
重度贫血：Hb≤60g/L。

11、P99急性胰腺炎：妊娠期淀粉酶在正常妊娠期有生理性增高，
≥正常值上限3倍→诊断。

胰淀粉酶：腹痛6—8h开始升高→24h达高峰→3—5日降至正常。

12、P118单纯羊水粪染→不是胎儿窘迫的证据，羊水无分度
羊水粪染＋胎心监护正常→不特殊处理
羊水粪染＋胎心监护异常→存在宫内缺氧
酸中毒→血气分析？（脐A、V血）
13、P121—123绒毛膜性判断：6—10w，
宫腔内孕囊→两个孕囊→双绒毛膜双胎
→1个孕囊→单绒毛膜单胎→并发症多
双胎预后→取决于绒毛膜性→一旦呈单绒毛膜单羊膜囊双胎→终止妊娠32—34w
14、P133胎膜早破：绒毛膜炎诊断依据
未足月破膜12小时内未临产→应予抗生素预防感染→2—3日→改为口服。

15、P140脐带长度异常：脐带过短，无脐带过长诊断。

脐带扭转→生理性
16、P136羊水过多：AFV(羊水最大深度) ≥8cm ：8—11cm→轻度
12—15cm→中度
＞15cm→重度
AFI（羊水指数）≥25cm ：25—35cm→轻度
36—45cm→中度
＞45cm→重度
羊水过少：AFV≤2cm →≤1cm→严重羊水过少
AFI≤5cm→≤8cm→羊水偏少
17、P142产检：首次检查时间6—8w，共9—11次（37w后每周检查一次）
18、P148胎儿健康状况评估：胎动计数≥6次/2小时为正常。

＜6次/2小时或减少50%→胎儿缺氧可能。

胎心率基线：110—160bpm
NST及OCT的评估及处理
19、P178活跃期：3¬—4cm定义为活跃期起点。

6cm以前不过多干预产程。

20、P185分娩镇痛：㈠时机：产妇进入临产至第二产程均可用药。

目前认为在没有分娩镇痛禁忌的产妇，当开始规律宫缩，疼痛VAS评分＞3时即可开始分娩镇痛。

在产程过程中，只要产妇提出要求，排除分娩镇痛禁忌，均可给予镇痛。

㈡分娩镇痛的适应症：①无剖宫产适应症；
②无硬膜外禁忌症；
③产妇志愿。

㈢分娩镇痛的禁忌症：①产妇拒绝；
②凝血功能障碍、接受抗凝治疗期间；
③局部皮肤感染和全身感染未控制；
④产妇难治性低血压及低血容量、显性或隐性大出血；
⑤原发性或继发性宫缩乏力和产程进展缓慢；
⑥对所使用的药物过敏；
⑦已经过度镇静；
⑧伴严重的基础疾病，包括神经系统严重病变引起的颅内压增高、严重主动脉瓣狭窄和肺动脉高压、上呼吸道水肿等。

21、P189产力异常：子宫收缩乏力、内分泌失调
第一产程：加强宫缩：①人工破膜（宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接二产程延缓者；）
②催产素滴注：指征（适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者）＋方法
③地西泮静脉推注：适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿。

安定（10mg）＋催产素→效果好
加强宫缩前，需评估宫缩的频率、持续时间及强度，同时行阴道检查，了解宫颈口的扩张情况、长度、软硬程度、位置及先露部的位置。

上述处理，试产2—4h→无进展或出现胎儿窘迫→及时行剖宫产
第二产程:出现宫缩乏力→催产素
→若胎头仍未衔接或出现胎儿窘迫→行剖宫产
子宫收缩过强：一旦确诊强直性子宫收缩，
宫缩抑制剂：25%硫酸镁20ml+5%G.S 20ml→静脉推注（≥5min）
肾上腺素1mg+5%G.S 250ml→静脉滴注
22、P192产道异常：骨盆入口平面狭窄、中骨盆平面狭窄、骨盆出口平面狭窄分为：Ⅰ级（临界性狭窄）；Ⅱ级（相对性狭窄）；Ⅲ级（绝对性狭窄）
23、P196软产道异常：宫颈异常：宫颈粘连和瘢痕
宫颈坚韧
宫颈水肿
子宫颈癌
处理：地西泮10mg静推或宫颈两侧注入0.5%利多卡因5—10ml 24、P206胎位异常：无横位→改为肩先露，臀→单臀、完全、不完全。

产程曲线异常：活跃期停滞：活跃期宫口扩张停滞＞4h，先露下降停滞＞1h
第二产程延长：初产妇＞2h
镇痛分娩＞3h
经产妇＞1h
试产时间不宜过长，一般2—4h，人工破膜后不超过2h。

无头盆不称→人工破膜+催产素→2h→不明显
胎头下降延缓和胎头下降停滞定义中将“活跃期后期”改为了“减速期”
25、P211产后出血：24h内→失血量超过500ml
剖宫产→超过1000ml
处理：增加子宫压缩缝合术→B-Lynch缝合法
估测失血量中加入了“休克指数”
产后预防：监测出血量、生命体征分别在15′、30′、60′、90′、120″
26、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌都用了最新的NCCN诊断标准
27、肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因而非助产造成。

肩难产处理更具体，接近于美国ALSO的处理标准，处理第6条中”四肢着地法“加入了一句”在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位“对手膝位在解决肩难产中给予了肯定。

28、缩宫素静滴:2.5U+0.9NS500ml内，每滴含缩宫素0.33mu，最大给药剂量不超过20mu/min（60滴/分），4—5滴/分开始，15—30分调一次
29、使用硫酸镁条件：呼吸≧16次每分，尿量≧17ml/小时或400ml/24小时.血清镁有效治疗浓度1.8-3.0mmoL/L,大于3.5mmol/L即可出现中毒。

30、凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘
31、接产时消毒顺序：大阴唇-小阴唇-阴阜-大腿内上1/3-会阴-肛门周围。

32、孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。

33、子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50-70克。

34、妊高症的基本病理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。

35、月经一般2-8天，平均4-6天，正常总月经量20-60ml。