整形手术免责协议书范本

整形手术免责协议书范本
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：____________________
鉴于甲方是一家经国家卫生行政部门批准成立的医疗机构，具备合法的医疗资质，乙方因自身需求，自愿接受甲方提供的整形手术服务。

为确保双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本免责协议书。

一、协议内容
1.1 甲方责任
1.1.1 甲方应确保医疗设施和设备的完好，保证医疗服务
的质量，按照乙方的要求提供整形手术服务。

1.1.2 甲方应遵循医学原则和伦理道德，确保乙方的隐私
权和知情权，为乙方提供专业、安全、有效的整形手术服务。

1.1.3 甲方应向乙方详细告知整形手术的适应症、禁忌症、手术方法、可能出现的并发症及处理方法等，确保乙方充分了解相关信息。

1.1.4 甲方应建立健全医疗档案管理制度，妥善保管乙方的医疗档案。

1.2 乙方责任
1.2.1 乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、病史、药物过敏史等信息，以便甲方制定合理的手术方案。

1.2.2 乙方应遵循医嘱，按照甲方的要求进行术前检查、术后护理等，确保手术效果。

1.2.3 乙方应遵守甲方的管理规定，维护医疗秩序，不得在医疗场所吸烟、饮酒、大声喧哗等。

二、免责声明
2.1 甲方免责
2.1.1 甲方按照医学原则和伦理道德提供整形手术服务，如因乙方自身原因导致手术效果不理想或出现并发症，甲方不承担法律责任。

2.1.2 甲方在整形手术过程中，如因不可抗力因素导致手术失败或出现意外，甲方不承担法律责任。

2.1.3 甲方在整形手术过程中，如因乙方隐瞒病史、药物过敏史等导致手术失败或出现意外，甲方不承担法律责任。

2.1.4 甲方在整形手术过程中，如因乙方违反医嘱，导致手术效果不理想或出现并发症，甲方不承担法律责任。

2.2 乙方免责
2.2.1 乙方在整形手术过程中，如因自身原因导致手术效果不理想或出现并发症，乙方不承担法律责任。

2.2.2 乙方在整形手术过程中，如因不可抗力因素导致手术失败或出现意外，乙方不承担法律责任。

2.2.3 乙方在整形手术过程中，如因甲方违反医学原则和伦理道德导致手术失败或出现意外，乙方有权向甲方追究法律责任。

三、其他条款
3.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

3.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.3 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

3.4 本协议签订后，如甲乙双方发生纠纷，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

以下为协议详细内容：
一、甲方责任详细说明
1.1.1 甲方作为医疗机构，应具备以下条件：
（1）具有国家卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证；
（2）具备与整形手术相关的专业技术人员和设备；
（3）建立健全医疗质量管理、医疗安全管理和医疗事故
处理制度。

1.1.2 甲方在提供整形手术服务过程中，应遵循以下原则：
（1）尊重乙方的意愿，确保乙方在充分了解整形手术相
关信息的基础上作出决定；
（2）遵循医学原则，确保手术安全、有效；
（3）保护乙方的隐私权，不得泄露乙方个人信息。

1.1.3 甲方在整形手术过程中，应确保以下事项：
（1）为乙方提供舒适的就医环境，确保医疗设施和设备
的完好；
（2）为乙方提供专业的整形手术服务，确保手术质量；
（3）为乙方提供详细的整形手术方案，包括手术方法、
预期效果、可能出现的并发症及处理方法等。

1.1.4 甲方应建立健全医疗档案管理制度，包括以下内容：
（1）为乙方建立完整的医疗档案，包括病历、检查报告、手术记录等；
（2）确保医疗档案的真实性、完整性、准确性；
（3）按照国家相关规定，妥善保管乙方的医疗档案。

二、乙方责任详细说明
1.2.1 乙方在整形手术过程中，应履行以下义务：
（1）如实向甲方提供自己的健康状况、病史、药物过敏
史等信息；
（2）按照甲方的要求进行术前检查、术后护理等；
（3）遵守甲方的管理规定，维护医疗秩序。

1.2.2 乙方在整形手术过程中，应遵循以下原则：
（1）尊重甲方的专业建议，合理选择整形手术方案；
（2）遵守医嘱，确保手术效果；
（3）积极配合甲方进行术后恢复。

1.2.3 乙方在整形手术过程中，应确保以下事项：
（1）术前充分了解整形手术的相关信息，包括手术方法、预期效果、可能出现的并发症等；
（2）术后按照甲方的要求进行护理，确保手术效果；
（3）在手术恢复期间，如有异常情况，应及时与甲方联系。

三、免责声明详细说明
2.1.1 甲方在整形手术过程中，如因乙方自身原因导致手
术效果不理想或出现并发症，包括以下情况：
（1）乙方未如实告知甲方自己的健康状况、病史、药物
过敏史等信息；
（2）乙方违反医嘱，导致手术效果不理想或出现并发症；
（3）乙方在手术恢复期间，未按照甲方的要求进行护理。

2.1.2 甲方在整形手术过程中，如因不可抗力因素导致手
术失败或出现意外，包括以下情况：
（1）自然灾害、战争等不可抗力因素；
（2）医疗设备故障、停电等意外情况。

2.1.3 甲方在整形手术过程中，如因乙方隐瞒病史、药物
过敏史等导致手术失败或出现意外，包括以下情况：（1）乙方故意隐瞒病史、药物过敏史等信息；
（2）乙方未按照甲方的要求进行术前检查。

2.1.4 甲方在整形手术过程中，如因乙方违反医嘱，导致
手术效果不理想或出现并发症，包括以下情况：
（1）乙方未按照甲方的要求进行术后护理；
（2）乙方在手术恢复期间，从事剧烈运动、高温环境等
影响手术效果的活动。

四、其他条款详细说明
3.1 本协议的有效期为____年，自双方签字（或盖章）之日起计算。

在协议有效期内，如甲乙双方同意续约，应签订书面协议。

3.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

双方应在协议上签字（或盖章），以示同意本协议的内容。

3.3 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.4 本协议签订后，如甲乙双方发生纠纷，应首先通过友好协商解决。

协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

在诉讼过程中，本协议作为解决纠纷的依据。

甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：____________________
签订日期：____年____月____日。