最新常用心脏病人术前风险评估表

一、临床多因素分析法来评估
（一）年龄因素：
新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍。

>80岁均属高危麻醉。

（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：
高度危险因素：
1）不稳定冠脉综合征：
近期心梗（围术期再梗率20～30％）；
不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。

2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。

3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；
有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。

对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。

中度危险因素：
1）稳定性心绞痛
2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波
3）心衰已代偿
4）需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素：
1）75岁以下的老人。

2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。

非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).
3）肺功能中度低下。

4）脑血管意外史。

5）尚未控制好的高血压。

对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，
二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）
通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。

1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。

4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。

7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。

三、呼吸功能与麻醉危险性评估
1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大….最大通气量(MVV) >预计值的50％
二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％
三大…..肺活量(VC) >预计值的50％
一小….残气量/ 肺总量（残气率）< 50%
血气…..PaO2 >70mmHg ，PaCO2 <50mmHg .
2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）
最大通气量/ 预测值< 50％
•肺活量(VC) <2L。

•残气量/肺总量（残气率）>60%。

•FEV1.o% <50%
•PaO 2 <70mmHg，PaCo2 >60mmHg。

此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。

四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
五、Goldman 心脏风险指数评分
手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。

Goldman计分共分5级，
1级：0～5分，死亡率为0.2%
2级：6～12分，死亡率为2%，
3级：13～25分，死亡率为2%，
4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。

心功能分级与Goldman心脏风险指数
六、围术期心血管风险的临床预测指标
七、手术风险分级（Surgical Risks）
八、决定可以手术的8个步骤
九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
高危（心源性死亡>5%）
（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。

（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。

心室率不能控制的室上性心律失常。

（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）
（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）
中危（心源性死亡<5%）
（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级1～2级）。

（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。

（3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。

（4）、糖尿病Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。

（5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。

低危（心源性死亡<1%）
（1）、高龄（Advanced age）(> 70岁)。

（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。

（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。

（4）、心脏功能差（low functional capacity）。

（5）、脑血管意外史（H/o CV A）。

（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN）。

十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级
十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南
十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）第一步判断非心脏手术的紧急性。

紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。

择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。

第二步患者有无活动性心脏病。

如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。

许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。

对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的
第三步患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。

即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。

第四步患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。

一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。

优秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。

如果患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。

第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚。

可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。

无临床危险因素，可按计划手术（IB）。

如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。

用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB）。

或考虑非侵入性检查（IIbB）。

十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）
缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
慢性心力衰竭病史
脑血管病史
需胰岛素治疗的糖尿病
术前肌酐>2.0mg/dl
根据危险评分确定心脏并发症发生率：
注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人
如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险
十五、大血管手术的心脏风险评价
如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。

高危临床预测因素包括：
不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）
失代偿性心力衰竭
症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）
严重的瓣膜病
可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：
中危临床预测因素：
轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、
糖尿病
肾功能不全
活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。

不能爬一层楼梯或爬小山坡
高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术
1、施工管理表填写
施工技术文件要按单位工程进行组卷。

市政工程中的独立核算项目，应是一个单位工程。

采用分期单独核算的同一市政工程，应是若干个单位工程。

1.1 施管表1的填写
文件材料部分的排列宜按以下顺序：
（1）施工组织设计。

（2）施工图设计文件会审、技术交底记录。

（3）设计变更通知单、洽商记录。

（4）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检（试）验报告和复试报告。

（需一一对应）。

（5）施工试验资料。

（6）施工记录。

（7）测量复核及预检记录。

（8）隐蔽工程检查验收记录。

（9）工程质量检验评定资料。

（10）使用功能试验记录。

（11）事故报告。

（12）竣工测量资料。

（13）竣工图。

（14）工程竣工验收文件。

文件目录表中的文件编号横杠前的数字为总的卷数，横杠后的数字为本卷项目编号。

页号应是本项目在卷中的页码
位置，不能光写本项目的页数。

类别栏应与该项表头右上方类别相同。

现以道路工程为例示范见后。

1.2 施管表2的填写
存在问题及处理意见栏中填验收检查时发现的问题，一般无什么大问题也可不填。

但如工程出过事故，事故处理情况应作简要说明。

验收范围及数量栏应扼要填写。

本表主要强调各参与单位均应签字盖章。

填法示范见后。

1.3 施管表3的填写
施工组织设计应包括下列主要内容：
（1）工程概况：工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等。

（2）施工平面布置图。

（3）施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度计划及工、料、机、运计划表和组织机构设置。

组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其他各部门主要责任人等。

（4）质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、单位工程技术人员名单。

（5）施工方法及技术措施（包括冬、雨期施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）。

（6）安全措施。

（7）文明施工措施。

（8）环保措施。

（9）节能、降耗措施。

（10）模板及支架、地下沟槽基坑支护、降水、施工便桥便线、构筑物顶推进、沉井、软基处理、预应力筋张拉工艺、大型构件吊运、混凝土浇筑、设备安装、管道吹洗等专项设计。

这张表为施工单位内部审批表，先由施工单位内部各部门看过以后签署意见，再由上一级技术负责人审批提出结论性意见。

并签字和加盖单位公章方为有效。

在施工过程中施工组织设计发生变更时，应有变更审批手续。

该表的填写示范见后。

1.4 施管表4的填写
表中内容按栏目扼要填写，参加会议的人员全部要签字。

栏目中不够填时需另出会审纪要。

如涉及变更还要另补设计变更或工程洽商记录。

具体填法示范见后。

1.5 施管表5的填写
此表是上对下的，主要有施工组织设计交底及各工序交底。

交底人与接收人均应签字。

现以桥梁工程的工序交底为例，示范见后。

1.6 施管表6的填写
除设计院出的设计变更外，凡工程施工中有所变动均填写此表而不再使用联系单等形式。

此表要求，必须参与各方均同意方能成立，因此各单位必须签字。

单位工程技术文件目录
施管表1
共 7页单位工程名称：××市××道路工程
单位工程技术文件目录
施管表1
共
7页
单位工程名称：××市××道路工程
单位工程技术文件目录施管表1
单位工程名称：××市××道路工程
共7页
第3页
单位工程技术文件目录施管表1
单位工程名称：××市××道路工程
共7页
单位工程技术文件目录施管表1
单位工程名称：××市××道路工程
共7页
单位工程技术文件目录施管表1
单位工程名称：××市××道路工程
共7页
单位工程技术文件目录施管
表1
单位工程名称：××市××道路工程
共7页
竣工验收证书
施工组织设计审批表施管表3
施工图设计文件会审记录
填表人：
施工技术交底记录之一施管表5
施工技术交底记录之五施管表5
工程洽商记录之一施管表6
工程洽商记录之二施管表6
工程洽商记录之三施管表6
2、质评表
2.1 质评表3的填写
这是工程施工中填得最多的表之一，但仍有不少施工单位填得不对，或填得不够规范。

主要工程数量应填写清楚，因为应检点数是按工程量根据标准中规定的频率得出来的。

如果检测频率是面积工程量应能反映出面积的数量。

外观检查项目按评定标准中相关内容填写。

量测项目填写应按标准中的项目名称填，应规范用词。

量测项目按标准是与规定值作比较的，在实测栏中应填实测值。

而不少施工单位仍填实测偏差值，这是不对的。

只有当量测项目在标准中是规定允许偏差值的，在实测栏中才应填实测偏差值。

签字各栏均应有相关方签字，交方与接方是同一班组也应签字。

工序施工完毕后，应及时填写工序质量评定表。

表中内容应填写齐全，签字手续完备规范。

2.2 质评表2、质评表1的填写
市政工程由工序组成部位，部位组成单位工程。

其质量的检验与评定一般按工序、部位、单位工程三级进行。

但市政工程中除桥梁外，道路工程与排水工程有时不划分部位，所以道路工程与排水工程也可以按工序、单位工程两级进行。

也可以按长度将一个单位工程人为地划分成若干个部位。

排水工程也有将污水管作为一个部位，雨水管作另一个部位的。

具体如何划分应根据工程实际情况来定。

单位工程完成后，由工程项目负责人主持，进行单位工程质量评
定，填写质评表1。

由工程项目负责人和项目技术负责人签字。

加盖公章作为竣工验收的依据之一。

工序质量评定表之一
质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 6 月 15 日
工序质量评定表之二
质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 7 月 7 日
工序质量评定表之三质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 8 月 18 日
工序质量评定表之四A 质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 11 月 1 日
工序质量评定表之四B质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 11 月 1 日
工序质量评定表之五A 质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 6 月 30 日
工序质量评定表之五B质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 6 月 30 日
工序质量评定表之六A
质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 6 月 25 日
工序质量评定表之六B
质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 6 月 25 日
工序质量评定表之七
质评表3
工序质量评定表之八
质评表3
工序质量评定表之九
质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 5 月 1 日
工序质量评定表之十
质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 11 月 3 日
工序质量评定表之十一质评表3
施工项目技术负责人：程如新（签字）施工员：张青（签字）质检员：王五（签字）×× 年 6 月 18 日
工序质量评定表之十二质评表3。