急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的风险管理

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的以顽
固性低氧血症为突出特点的临床综合征,也是目前重
症医学领域面临的重大挑战之一[1]。

ARDS存在重力依赖的肺泡塌陷和肺不张,而患者俯卧位通气时,重力依
赖区的肺泡塌陷能够得到更好的开放,从而纠正通气
血流比例失调,改善患者的氧合状态[2]。

ARDS具有起病急、发展快、病情凶险等特点,俯卧位通气已经是ARDS 救治的重要手段之一。

由于ARDS患者多为重症患者,患者全身管路较多,治疗护理工作频繁,在行俯卧位通气时,存在技术难度大、风险高的问题。

现就俯卧位通气过程中的风险进行总结。

1风险及处理
1.1压疮的风险俯卧位能显著降低ARDS患者的死亡率,而每天超过10h的俯卧位通气患者的治疗效果明显优于短时间治疗的患者[3],且在长时间的俯卧位通气中,患者极易发生压疮。

俯卧位时,患者耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及脚趾容易发生压疮。

因此,在行俯卧位通气时,护理人员应该密切观察患者的受压部位皮肤情况,每2~3小时检查一次,使用泡沫敷料和软枕减压,将患者易发生压疮的部位悬空,防止压疮发生。

因为大多数行俯卧位通气的患者有人工气道,为了避免患者气管插管或气管切开导管堵塞、移位或打折,需将患者的头偏向一侧,因此患者的颊部及耳部容易发生压疮,在护理工作中需每2小时变换头的位置,避免一侧耳及颊部长期受压。

当患者停止俯卧位通气时,可对局部压红皮肤进行按摩,涂擦皮肤润滑剂,改善皮肤血液循环。

1.2意外拔管的风险ARDS重症患者往往病情严重,管路繁多,护理工作烦琐。

在行俯卧位通气时,由于医务人员的搬动、管路固定不牢、重力的牵拉、患者舒适度的改变等,增加了意外拔管的风险。

在治疗过程中,护理工作的关键首先是预防医务人员意外拔出管路,妥善固定好管路,增加患者的舒适度,防止患者拔出管路。

在操作前,应将各个管路摆放正确,防止在搬动患者过程中,牵拉患者管路,引起管路拔出、脱落,对各管路妥善固定,尤其是气管插管,最好选用专用气管插管固定装置进行固定。

因为专用气管插管固定装置固定牢固、准确,可避免移位和减少护士工作量。

应避免使用传统的胶带固定,因为传统的胶带固定时,由于重力作用,患者的口腔分泌物很容易打湿胶带,引起胶带松脱,气管插管意外脱出。

其次是做好各管路植入体内长度的标识,防止移位。

操作中,应由专人对各管路负责,尤其是人工气道、深静脉置管及各类引流管;操作后,将各管路妥善放置,防止管路压迫。

在整个俯卧位通气中可将患者充分镇静、镇痛,将患者Rass镇静评分控制在4~5分。

适当的镇静、镇痛可以减轻患者俯卧位通气中的不适,增加患者的舒适感,防止患者焦躁不安,引发意外拔管。

1.3肺部感染的风险口咽部定植菌的误吸是机械通气并发肺部感染的重要来源或途径[4]。

因此,预防肺部感染的重点是加强口腔护理及痰液引流。

首先,要选择合适的口腔护理液,据相关报道,中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、过氧化氢溶液、酸性氧化电位水效果较好[5]。

每天可用口腔护理液行3~6次口腔护理,尤其是在行俯卧位通气前和俯卧位通气结束后,应该立即行口腔护理,预防感染。

在俯卧位通气时,患者往往处于深度镇静状态,患者咳痰能力受到影响,而且患者人工气道开口端向下,不利于吸痰操作,导致痰液引流不畅,从而增加肺部感染的发生。

在护理工作中,应定时对患者叩背或行多频排痰治疗,及时有效地吸痰,最好选用密闭式吸痰管,以减少操作的不便,加强痰液的引流。

定时检查气囊的压力,将气囊的压力维持在25~30cm H2O(1cm H2O= 0.098kPa)[6],尽量选用带有声门上吸引的气管导管或者气管切开导管,因口咽分泌物集聚在气囊上方,可能导致细菌和(或)真菌由于误吸进入下呼吸道,引起肺部感染,而持续低负压的吸引,既可以及时清除气囊上方的分泌物,也可以有效预防气道黏膜损伤及减少刺激性的呛咳,而将负压大小控制在60~89cm H2O[7]。

胃内容物的反流也会增加误吸的风险,引发肺部感染,因此,在行俯卧位通气时应充分评估患者的肠道功能,避免胃潴留,必要时可行肠外营养保证患者的能量供给。

1.4其他风险(1)口腔黏膜的改变。

对于气管插管的患者,由于患者气管插管固定装置的使用,使患者的口腔黏膜极易受到损害,固定气管插管时应动作轻柔,尽
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的风险管理
熊洁(第三军医大学第三附属医院重症医学科,重庆400042)
【提要】俯卧位通气是目前急性呼吸窘迫综合征治疗的重要手段。

该文总结俯卧位通气治疗中的各种风险,包括压疮的风险、意外拔管的风险、肺部感染等,以期提高患者的治疗成功率,并为临床护理工作提供参考。

【关键词】肺炎,呼吸机相关性;通气机,机械;压力性溃疡;呼吸窘迫综合征;俯卧位;风险调节doi:10.3969/j.issn.1009⁃5519.2017.24.056文献标识码:A文章编号:1009⁃5519(2017)24⁃3830⁃02
量选用材质较软的固定装置,定时行口腔护理,较少气管插管对口腔的摩擦。

(2)患者受伤。

在搬动患者的过程中,因为医务人员的动作粗暴和(或)患者自身的原因导致患者骨折、抓伤、撞伤等,因此,在搬运过程中应
4~5人充分合作,动作轻柔,避免损害。

(3)医务人员受伤。

由于用力不恰当,导致医务人员的腰部及手腕损伤。

在搬运过程中,可用2张大布中单一上一下将患者包裹,然后抓住两中单的四角,将患者轻轻翻转,这样既节省体力、方便操作,也不易伤及患者。

(4)抢救不及时。

由于患者体位处于俯卧位,当患者出现呼吸、心搏骤停时,不能及时对患者进行救治。

因此,在俯卧位通气时,应密切监测患者的生命体征,如出现循环不稳定、心律失常等,应及早与医生沟通,待患者生命体征稍微平稳再进行俯卧位通气。

2小结
随着现代医学的发展,人们对医学有了更高的要求。

ARDS由于其发展迅速、病情危重,救治难度大,病死率依然很高。

虽然俯卧位通气能降低患者的死亡率,但是在行俯卧位通气时,由于其护理工作繁重、操作难度大、患者的耐受程度等,为治疗的成功带来了很多问题。

但是,只要在整个护理工作中,努力去规避这些风险,做好风险管理,将会极大地提高治疗的成功,为患者的生命赢得最佳的救治时间,提高救治的成功率。

参考文献
[1]周翔,刘大为,隆云,等.俯卧位通气联合肺复张对重度急性呼吸窘
迫综合征患者预后的影响[J].中华内科杂志,2014,53(6):437⁃441.
[2]Benson AB,Albert RK.Prone positioning for acute respiratory distress syndrome[J].Clin Chest Med,2014,35(4):743⁃752.
[3]张育才,缪惠洁.急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气治疗现状和再认
识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(18):1387⁃1389. [4]刘明华,张庆玲,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].
中华医院感染学杂志,2004,14(1):116⁃118.
[5]高雄杰,王汕珊,王红云.不同口腔护理液对呼吸机相关性肺炎预防
效果的网状Meta分析[J].护理研究,2017,31(1):65⁃73. [6]秦岚,胡爱招.确定人工气道气囊最佳充气量的临床研究[J].中华危
重病急救医学,2014,26(5):351⁃352.
[7]潘华良,吴芳芳,郑艳均,等.COPD患者持续声门下吸引负压值选择
的临床观察[J].浙江临床医学,2015,17(3):447⁃448.
(收稿日期:2017⁃06⁃01)
麻醉药品是指连续使用后容易产生生理依赖性、
能成瘾癖的药品。

此类药品具有明显的两重性,一方面
有很强的镇痛等作用,其在癌症止痛、术后镇痛、消除
创伤疼痛、内脏绞痛等方面发挥着重要作用,是医疗上
必不可少的药品;同时,不规范地连续使用又易产生依
赖性,若流入非法渠道则成为毒品,造成严重社会危
害。

癌症患者又需要长期应用麻醉药品止痛,故对该类
药品既要严格管理,又要保证癌症患者的止痛效果。

为
了加强我国麻醉药品的管理,国务院、卫生部先后颁布
了《麻醉药品和精神药品的管理条例》《处方管理办
法》等法规[1]。

对麻醉药品购入、保管、使用各环节都做出了具体的规定。

为了解本院麻醉药品的应用情况、应
用趋势及是否存在不合理用药现象,现对2014—2016年
本院麻醉药品的应用数据进行了统计分析,以期为临
床合理用药提供参考。

1资料与方法
1.1资料来源资料来源于本院医院管理信息系统(HIS)提供的2014—2016年麻醉药品应用数据,包括药品的品种、规格、用量、用药金额等相关信息。

1.2方法
1.2.1研究方法以限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、排序比(B/A)及限定日费用(DDC)作为评价指标进行回顾性分析,并采用Excel2007办公软件处理相关数据。

1.2.2观察指标(1)DDD及DDDs。

DDD为药品达到主要治疗目的所用于成人的平均日剂量。

采用WHO推荐的DDD为指标的分析法。

依据《中国药典》2010版(二部)《临床用药须知》的规定并参考《新编药物学》第17版,结合药品说明书和临床实际用药情况,综合确定DDD值[2],并计算DDDs。

DDDs=某药品的用量×规格/
2014—2016年某院住院部麻醉药品应用情况分析
刘元媛,王立云(攀枝花市第二人民医院药剂科,四川617000)
【摘要】目的了解某院麻醉药品的临床应用情况及用药趋势,为指导临床合理应用麻醉药品提供参考。

方法收集该院2014—2016年住院患者麻醉药品应用数据,采用频度分析法及排序对麻醉药品应用情况进行回顾性统计分析与评价。

结果2014—2016年该院使用麻醉药品共9种,麻醉药品消耗金额呈上升趋势,3年中芬太尼注射液用量及用药频度均居首位,哌替啶使用频度呈下降趋势,吗啡使用频度呈增长趋势。

结论该院麻醉药品的使用基本合理,但应结合实际情况适当增加新的麻醉药品种类。

【关键词】处方,药物;麻醉药;芬太尼;评价研究;药物利用
doi:10.3969/j.issn.1009⁃5519.2017.24.057文献标识码:C文章编号:1009⁃5519(2017)24⁃3831⁃03。