外伤性脾破裂

【疾病名
外伤性脾破裂
称】
traumatic rupture of spleen
【英文名
称】
【别
创伤性脾破裂；脾脏外伤-脾破裂；外伤性脾脏破裂
名】
肝胆外科/脾脏外科疾病
【类
别】
【 ICD 号】S36.0
【概述】
脾脏是甚脆的淋巴器官，膈面宽阔、凸起，无组织缓冲，紧靠着左侧胸腹壁，被完整坚实的纤维结缔组织被膜紧紧包裹，与膈、胃、胰尾、左肾、结肠脾曲相毗邻，并受到诸韧带的牵拉固定，活动性小(以脾上极最明显)。

当肋腰部受伤或腹腔内压骤增而使脾脏移位时，脾周韧带阻碍脾脏移动而发生撕裂伤，造成脾膈面和脾上极组织破裂或脾蒂(血管)断裂。

【流行病学】
外伤性脾破裂为常见的急腹症，多见于青壮年男性。

脾脏是腹腔脏器中最易受损伤的器官之一，其发生率在各种腹部外伤中可高达40%～50%。

脾脏血流丰富，脾动脉占腹腔干血流的80%，即使很小的伤口也能迅速造成大量失血。

脾脏可因受伤程度、受力方向(对冲伤)等不同因素而造成不同伤情。

交通事故造成的脾破裂居首位(约占50%～60%)，其他依次为坠落伤、打击伤、跌倒伤、刀伤等。

治疗显示，脾破裂占钝性闭合性腹部损伤的50%，而穿透性腹部损伤中近10%为脾脏损伤。

【病因】
1.开放性损伤
开放性损伤占腹部损伤的6%～7%，主要是刀刺、枪弹等锐物所致。

如为贯通伤有入口和出口，盲管伤则只有入口无出口。

脾脏为腹膜后位脏器，根据腹膜腔是否开放又分为穿透性和非穿透性两类：前者是腹膜已经穿通，多数伴有腹内脏器损伤(90%)；后者腹壁受损，但腹膜完整，腹腔未与外界交通，但不排除内脏受伤可能。

腹壁穿透的轨迹若包括上侧腹壁，极可能进入胸膜腔、肺和纵隔。

开放性损伤时，脾破裂诊断似不成问题，但有时需要具体分析。

特别是枪击伤时，进出的弹道似乎未经过脾脏或腹腔，但子弹可在体内随机跳跃引起内脏(脾)损伤，故有学者主张对所有的枪击伤都进行剖腹探查。

2.闭合性损伤
闭合性腹部外伤内脏受伤的发生率依次为：脾、肾、肝、胃、结肠等，脾破裂占其总数的20%～46%。

资料显示，闭合性脾外伤占所有脾外伤的66%～75%，多系由身体坠落、摔倒或受到碰撞、冲击、挤压和爆震等钝性暴力因素引起，常见于车祸和运动伤。

美国的车祸中有25%～30%伤员发生钝性脾损伤。

有时，汽车方向盘或自行车手把的轻微撞击都可引起脾破裂。

据美国统计，钝性脾损伤的男女比例为3:2，发生高峰为15～35岁，50%～75%
的成年患者见于交通意外，97%儿童和青少年脾破裂则为肢体接触性运动所致。

闭合性腹部外伤局限于左上腹或左下胸以及第10、11 肋骨骨折或血尿的病人，都应怀疑伴有脾脏损伤，还需要根据当时情况来估计腹壁对冲伤的可能性。

与开放性损伤相比，明确闭合性损伤的诊断更具重要临床意义。

因为开放损伤易引起医师重视，诊断常力求明确和完整，而闭合损伤患者症状隐匿，体表若无明确伤情或仅有表浅钝挫伤口，要确诊是否隐藏内脏损伤，有时相当困难。

尤其是脾脏破裂延迟出血患者，早期体检和影像学检查可能阴性。

脾破裂大出血往往是致命性的，若不能早期诊断，很可能贻误手术时机而导致难以挽回的后果。

【发病机制】
脾外伤发生率高可由其外伤发生机制解释。

1965年Gieseler的实验证明：不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤，间接的打击亦能造成脾外伤。

脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。

外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。

怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾脏的突然受伤，即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂，子宫的膨胀加大了腹腔的压力，脾脏也进一步抬高，同时被周围韧带紧紧固定，在此情况下，腹腔压力的轻微升高就可能导致脾脏更加弯曲或破裂。

脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。

这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤，如从高处落下所致的脾外伤。

直接的外伤，如左上腹部的外伤，在脾外伤的原因中处于次要地位，如发生外伤时，在吸气的瞬间，脾脏很容易发生外伤，脾脏向尾侧及腹侧移动，脱离了周围胸廓的保护，并正处于受力的方向上，左侧肋弓收缩挫伤了脾脏。

一般情况下，只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生，同时也经常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺伤脾脏。

与腹部钝性伤相比，腹部划伤、刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多。

所有左侧第六肋以下的创口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能。

枪伤的入口和出口即使离左上腹很远，也有可能发生脾外伤，减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离，具有较高动能的弹头常常由于周围组织(如腹膜组织)而发生转向，而发生完全意想不到的过程，可能损伤脾脏或其他脏器。

大多数脾脏裂伤与脾轴相垂直，沿着脾段间的边缘，不易损伤脾门附近的大血管，很少有脾段血管发生损伤，这种横向裂伤一般出血量中度，出血时间也较短。

纵向的裂伤跨越了脾段间的界限，往往发生较严重的出血，40%的脾外伤是多发脾裂伤。

脾外伤以其损伤程度分类，范围从脾包膜小的裂伤到脾脏的完全断裂。

只有1/3的裂伤发生在脾脏凸面，其他外伤往往有脾门的损伤，脾脏凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险，这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。

如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂，则会发生包膜下血肿，且不易被发现，直到脾脏发生损伤，腹腔内出现大量积血。

如果脾包膜能承受压力，则血肿会慢慢地吸收，形成纤维瘢痕或假性囊肿。

一些小裂伤的出血常会自行停止，脾脏凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血，由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断。

然而，如此出血或
更大血管的破裂出血，偶尔也能自行停止，这可能是由于以下一些原因：脾脏血管压力和循环血压的下降、血凝块形成、网膜的封堵、血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等。

脾内血流的重新分流也可能起一定作用，因为已发现存在动、静脉分流的情况。

有时，特别是在儿童和年轻人发生脾脏损伤后，常常在手术中才发现出血已停止。

因此尽管脾脏受到了广泛的损伤，有时也可能出现一个循环相对稳定的假象，但再出血可能在任何时间发生，特别是在大量补液后。

1.脾破裂分型
(1)中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。

这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。

(2)包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。

(3)真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85%以上。

2.脾破裂分级分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。

(1)根据超声、CT、术中DSA及临床表现，美国创伤外科学会(AAST)在1989年公布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下5级：
1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。

2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10%～50%，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度1～3cm，但未伤及脾小梁血管。

3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25%以上)失去血供。

5级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。

(2)2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准，中华外科学会脾外科学组及协作组建议作为全国性的统一规范。

1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。

2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。

3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。

4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

【临床表现】
开放性损伤伤情一般与脾损伤症状体征的严重程度一致。

而闭合性损伤除脾蒂及脾组织严重毁损外，临床表现一般较为延迟，但死亡率、并发症发生率颇高。

闭合性损伤开始时常为左上腹部皮肤红肿、淤斑，其程度和范围并不随时间推移而加重或扩大，亦不会出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀或休克等严重症状。

当上述症状出现或进行性加重，说明腹部内伤严重。

创口微小、症状轻微的脾损伤可能未引起患者注意，而经过一段时间“无自觉症状”亚临床期，脾破裂自行愈合或症状滞后一段时间后出现(脾脏延迟破裂出血)。

除了单纯脾破裂因素外，多发伤以及创伤的生理病理等复合因素也要综合考虑。

1.分型除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3
种类型：
(1)立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在外伤时即刻发生脾脏破裂、腹腔内出血、失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

(2)延迟性(迟发性)脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的无症状期(Baudet潜伏期)。

(3)隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定。

在出现贫血、左上腹部肿块、脾脏假性囊肿或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。

此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

2.一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程
(1)早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。

(2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。

此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段。

在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好；除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见。

然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

(3)晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

【并发症】
脾脏破裂可合并各种多发性损伤。

据统计，闭合性腹部或下胸部损伤，仅伤及脾脏者占30%；同时伤及其他脏器或组织者较为多见。

其合并多发伤可发生在腹腔内，也可发生在腹腔外，发生率依递减次序为胸部(包括肋骨骨折)、肾、脊髓、肝、肺、颅脑、小肠、大肠、胰、胃等。

脾脏破裂合并多发性损伤误诊率为11%～66%，且伤情多严重、复杂，并发症多，病死率高。

据统计，单独脾脏破裂病死率为10%；合并其他脏器伤为25%；多发伤≥4个脏器为45.5%；多于5个脏器者为100%。

【实验室检查】
完善的实验室检查是必要的。

脾破裂出血时，RBC、Hb、HCT等下降，白细胞计数则略升高。

锁骨下静脉穿刺置管对监护CVP和快速扩容深有裨益。

当临床表现及某些实验室检查阴性情况下，可借助特异性检查帮助诊断。

【其他辅助检查】
1.诊断性腹腔穿刺
脾破裂患者腹腔穿刺抽出不凝血液的阳性率达90%，在其诊断中有重要意义。

只要怀疑有内脏损伤、特殊检查尚难实施时，均可考虑此项检查，必要时反复检查。

严重腹胀、肠麻痹、既往因腹腔感染及手术史疑有广泛腹腔粘连者应慎重。

常用的腹腔穿刺部位包括：①左肋缘下腹直肌外缘；②脐水平线与左腋前线交点；
③脐和左髂前上棘连线的中、外1/3处。

检查阳性率与穿刺部位和方向、腹腔积血的多少等因素有关。

脾破裂时，腹膜去纤维化作用使血液不凝，常积聚于左侧结肠旁沟，故左侧腹穿较为可靠，敏感性较高。

当腹腔积血＜300ml时，腹腔穿刺阳性率仅为44%。

有时，因穿刺针头被网膜堵塞或腹内游离血液未至穿刺区，而抽不到血液，可造成一定的假阴性率。

为了减少漏、误诊率，可更换穿刺部位，反复多次、多点、多方位地腹腔穿刺。

有肛门坠积感的女性高度怀疑腹腔出血时，可行阴道后穹窿穿刺。

2.腹腔灌洗术
若腹穿阴性而又高度怀疑腹腔出血者，可采取诊断性腹腔灌洗术(DPL)进一步检查，这在欧美国家急症外科中还是比较流行的。

在上世纪60年代DPL是替代闭合性腹部外伤剖腹手术的唯一辅助检查，总体准确率为65%。

DPL优点是廉宜、迅速、特异和敏感，在血流动力学不稳时，更具有实用性，其禁忌证与腹穿相同。

DPL穿刺部位常在脐与耻骨联合连线之间。

检查时患者平卧，用套管针刺入腹腔，置入多侧孔导管，将500～1000ml生理盐水重力缓缓滴注，当液体流尽后，把输液瓶转至床面以下，借助虹吸作用灌洗液回流至瓶内回收，取瓶中灌洗液3管(每管约10m1)送检(RBC及WBC、淀粉酶、碱性磷酸酶、胆汁、食物残渣、细菌培养及涂片，DPL结果解释参见(表1))。

肉眼或在镜下RBC＞1.0×10 5/mm 3，即证实有腹腔出血(脾破裂)，诊断准确率高达98%；而RBC＜2×10 4/mm 3的病人95%是腹腔出血阴性的。

在一项比较B超和DPL诊断脾破裂研究中，发现B超和DPL中假阳性率为1.9%，超声假阴性率4.7%，DPL则为2.8%；DPL敏感度为93%，超声则较低为88%～96%。

Mayer 等依次行CT、DPL和剖腹手术诊断一组301例腹部钝性损伤血流动力学稳定，但诊断不明确的患者，发现在血腹和实质脏器损伤中，DPL可能比CT更敏感(95.9%VS74.3%)，特异性则相同(99%VS99.5%)。

3.X线检查
条件允许应行胸腹部X线立位检查，脾破裂患者可观察到脾脏阴影增大、形态模糊。

因脾周血液积聚，在左季肋部或左上腹出现模糊的软组织影，伴有左膈升高、膈肌运动减弱、脾膈距离增宽，而右侧卧位时阴影仍未改变或消失。

是否有左侧下位肋骨骨折、胸膜渗出、左侧肺不张、膈下积气，左肾及腰肌轮廓是否清晰以及某些脏器(胃、结肠脾曲及左半结肠)轮廓、位置及压迹的改变，胃结肠间隙增宽，脾脏陈旧性血肿钙化，均利于脾破裂诊断和鉴别诊断。

细心的阅片还可以发现是否侧腹壁软组织影及中骨盆侧缘模糊，盆腔内小肠浮起或膀胱顶部薄层透亮的脂肪层更加清晰。

腹部积血800ml是腹部平片能发现的最小量，而临床症状反而更敏感一些。

有条件的医院还可施行选择性动脉造影，对内脏出血部位有一定的诊断和治疗价值。

4.B超
B超具有无创、价廉、快捷、方便等优点，便于掌握，便携式B超可在床边反复检查，具有很高的临床实用价值，可作为脾破裂诊断和监测的首选。

B超诊断阳性率与脾损伤的时间、程度及破口大小等因素有关，一般首次诊断正确率在90%以上。

高频线型B 超(7.5MHz)对实质脏器破裂诊断可能更准确。

检查时首先明确患者何处受伤、受何种性质外力，询问患者何处疼痛和压痛最明
显。

受检者以仰卧位为主，辅以右侧卧位或坐位，B超探头(3.5～3.75MHz)于左上腹、左肋间及左背部做纵、横、斜切扫查，常规测量脾脏各径线，观察脾实质、被膜和脾门情况，并全腹探查其他脏器及腹腔积液，既有重点又兼顾全面，依次检查腹部脏器避免遗漏。

育龄妇女以“急腹症”就诊合并腹腔积液(妇科急症抑或合并脾破裂)，除仔细询问有无外伤史，更应仔细询问其月经史、停经史等，必要时做hCG试验，排除外伤合并宫外孕、黄体破裂等。

B超可获取以下与脾相关的影像资料：①大小与形态；②脾被膜是否清晰，完整性和连续性如何，脾被膜下、实质内是否存在异常回声；③腹膜后或腹腔内有无积血及其范围、积血量的初步估计；④有无脾脏畸形、异位脾、副脾存在，是否合并肝肾等脏器损伤。

部分脾破裂(如被膜下脾破裂)可使膈肌局部向上隆起，探头按压患处时，患者有明显压痛。

脾粉碎性破裂时，脾轮廓不规整，边界模糊不清。

部分陈旧性脾破裂的晚期患者脾区可出现不规则回声增强区，边界清晰或周边呈增强的圆形液性暗区，宜结合病史与脾内原发性肿瘤鉴别。

不同类型的脾破裂，其声像图表现不一，按B超图像脾脏破裂可归纳分型为：
(1)被膜下破裂：少见。

为脾实质受损波及边缘但被膜无碍，出血集聚于被膜下形成血肿。

脾脏大小正常或稍大，被膜连续光滑，脾实质与被膜之间可见局限性月牙形或梭形低回声或无回声区，实质内可见散在的微弱回声(血凝块形成)。

陈旧性被膜下血肿机化，实质内可见线网状杂乱回声或分隔。

腹腔内无游离暗区或仅少量积液。

被膜下血肿经保守治疗，小血肿可逐渐吸收和机化，血肿较大或继续扩大者稍受外力即可破溃而发展成延迟性破裂。

(2)中央破裂：也少见。

为脾实质内血肿未波及边缘。

脾脏肿大，轮廓光滑整齐，被膜完整。

实质内新鲜出血表现为不均匀增强回声，48小时后可出现单个或散在无回声或不规则低回声。

腹腔未见游离暗区及团块。

经保守治疗后血肿可被吸收、机化或钙化。

(3)真性破裂：多见。

脾脏被膜及实质均受损。

因破裂程度不同，声像图差别较大，脾脏体积和形态正常或失常，多数见被膜连续性中断、局部模糊不清或局限性无回声区(常见于膈面和脾门)。

脾实质内回声紊乱，呈条状或不规则的强弱不等回声区。

脾周及脾被膜下血肿和腹腔内积血，表现为游离暗区或杂乱回声团。

在同一患者中可单一或同时出现以上三种类型。

如中央型脾破裂出血增多或损伤加重可发展为被膜下血肿；被膜下血肿若出血增多、张力过高可发展为真性脾破裂。

B超诊断急、慢性脾破裂主要通过直接征象和间接征象(表2)。

结合临床资料，不仅对脾脏病灶，还可显示腹腔内及后腹膜血肿、毗邻脏器及多发伤等，并可在超声引导下对可疑病灶行穿刺诊断。

有时，脾破裂病情与B超声像改变不成正比关系，但腹腔积血(液)则与是否存在脾破裂及合并伤、病情轻重有一定联系。

腹腔内积血是腹腔脏器损伤的客观指征，有学者认为，它与脾损伤伴被膜破裂的符合率为98%。

来源不明的积血有时是脾破裂的诊断线索，故对闭合性腹外伤患者必须明确腹腔出血来源，而B超是最敏感(100ml)的检查之一。

根据B超对腹内游离暗区的分布情况的分析，可对出血量进行粗略估计。

脾破裂出血量少时,膀胱(子宫)直肠陷凹内仅见少量游离性无回声暗区，出血量大时(如粉碎性脾破裂)，除上述部位外，脾周、脾肾隐窝、肝肾隐窝和肠袢间可见异常，辅以超声定位穿刺可抽出不凝固血液。

但积血量的多少不能完全反映脏器损伤或脾蒂撕裂的程度，临床可见因凝血块、网膜压迫而未见大量积血者。

国内有学者推荐使用B超探查腹腔出血，定量标准如下：
(1)少量：腹腔积血仅限于脾周、膀胱(子宫)直肠凹或肝肾隐窝积血厚度＜10mm。

(2)中量：除以上部位外，下腹部及侧腹部出现成片积血，厚度＜50mm或右肝上间隙积血厚度＜10mm。

(3)大量：下腹部及侧腹部成片积血，厚度＞50mm，或右肝上间隙积血厚度＞lOmm，或出现中腹部积血，肠管漂浮现象。

B超对治疗方案的选择有一定参考价值，避免盲目性剖腹探查，下列情况可在密切观察下试行保守治疗：①单纯性挫裂伤，脾实质内血肿(＜5cm)，远离脾门，无被膜下及腹腔内积血；②单发脾被膜下裂伤血肿，实质内无明显血肿，腹内无游离积血；③实质及被膜下回声无明显改变、腹腔内未见积血或仅少量积血者。

当提示以下影像特征者，考虑手术治疗：①腹腔大量积液者；②提示脾真性破裂，伴脾大或脾被膜多处裂伤以及脾内暗区或裂伤与脾门相邻或相通者；③首诊虽示中或少量腹腔积血，但复查提示积血量继续增多者。

此外，超声还可动态观察脾破裂的变化情况，这对保守治疗期间的监护很有帮助。

在对患者进行密切观察时，应注意脾实质内及被膜下血肿大小的改变、腹腔内积血的吸收情况。

若上述指标好转，加上脾血肿内出现絮状、带状强回声或周边实质回声增强者，说明保守治疗有效；反之，宜及时中转手术。

另外，超声引导的穿刺引流对难治性脾周血肿疗效较好。

超声诊断外伤性脾脏破裂应注意漏诊或误诊，特别是以下几种情况：①脾脏可在发病后较长时间内无明显异常，但不能排除延迟破裂可能；②当发现腹内积“液”时，应结合临床资料，高度怀疑脾破裂可能，即使暂时脾脏大小和形态正常；③腹腔症状轻微，脾破裂口小且被血凝块覆盖或被膜下出血少而无腹腔积血易漏诊，有延迟性大出血可能，应连续动态观察；④病变位置较高，脾上极、膈顶部和后缘破裂常因肺气干扰(尤其胸腹联合伤)，或位于脾门部小裂口(深度＜0.5cm)，因脾门结构复杂而漏诊；⑤被检查的衣物、敷料或肠气遮挡，或检查时被动体位不能变化，致B超显像不全面；⑥提高
仪器分辨力和检查者熟练程度对诊断正确率有一定帮助。

国内学者总结下述方法可提高脾破裂B超检出率：①选用分辨率高的超声仪；②对脾膈顶部检查，嘱受检者深吸气后屏气，排除肋弓、肺下部气体干扰；③采用凸阵探头利于全脾(尤其是膈面和脾周)观察；④改变受检者体位，探头从左背部对脾上端及内侧膈面进行扫查；⑤对异位脾、病理脾(如肝硬化、淋巴瘤等)伴有脾肿大，质地硬而缺乏弹性，在外伤时较易破裂，对这些患者需要仔细排查。

5.CT
B超不能精细地分辨脾及周围组织，有时，与胃内液体、左肾囊肿、脾分叶畸形病变等鉴别困难。

CT能识别几乎所有腹部器官、后腹膜和骨骼，能发现100ml的腹腔出血，不仅对脾损伤进行分级分类，还可同时发现肝、肾等脏器合并伤，为外科医师决定治疗方案提供重要依据。

对于腹部外伤，凡血液动力学稳定者，为明确诊断可选择CT检查。

CT有很好的适用性，但总体准确率略低于B超(80%～90%)。

CT对脾脏破裂检出率取决于受伤程度、病程长短、技术因素，特别是是否使用造影剂。

CT平扫对典型脾破裂诊断较满意，能明确脾内及被膜下血肿形态、大小、部位。

平扫时受检者取仰卧位，剑突至肝下缘定位，必要时扩大扫描范围至盆腔。

早期活动出血与血管内血液CT值一样(20～30Hu)，也可因腹腔炎性渗出液稀释而降低。

凝血块密度较脾组织高或相等(50～75Hu)，甚至达100Hu，后逐渐减低。

因RBC沉淀、血肿不规则吸收、间断性再出血等，引起血肿CT影像密度不均匀。

实质出血呈圆形或卵圆形高密度或低密度区，内见斑片状密度略高的出血影，被膜下出血为脾周围新月状影，密度均匀或不均匀。

总体上，脾脏密度不均，多发散在不规则点、片状高低混杂密度影。

CT不能显示血管断裂，仅表现脾门结构模糊不清或血肿形成。

若增强CT见对比剂血管外漏，则显示血液动力学不稳，急需手术探查。

因破裂脾脏及血肿为不强化或强化密度明显低于正常脾脏(或肝脏密度)，强化后正常脾组织增强明显，故不典型脾破裂可采用增强扫描，薄层、重复扫描可获得准确的脾破裂分级。

脾脏红白髓对比差异、外伤及复苏等血液动力学变化能延迟静脉对比剂的出现，而产生杂色增强，往往在注入造影剂和扫描之间要有1分钟的等待。

近年，国外应用新型螺旋CT，引入新对比剂或用工作站对图像进行三维处理，提高了诊断的正确率，目前，已将CT作为诊断肝脾外伤的常用影像学方法。

CT可显示脾破裂直接征象，如脾被膜撕裂及中断，大量出血使脾边缘轮廓不清，实质内密度减低与被膜下血肿相通，活动性出血使60%以上脾被膜在影像学上呈“葱皮”样改变。

间接征象则有脾脏大小和形态的改变，肝肾隐窝、结肠旁沟内低密度影，脾脏周围骨折、软组织挫伤、积气等。

而腹部脏器破裂出血最多、最敏感征象则是“哨兵血块征”(90%)，实际上是破裂口附近形成的凝血块，平扫时密度略高于腹腔游离积血，和脾脏相比呈等或高密度，CT增强可更清楚地将脾周凝血块和脾脏分辨开来。

脾破裂所合并的腹腔游离积血，可以通过测量CT值与腹水相鉴别。

CT平扫腹内积血常是低密度(50Hu 左右)，可能因腹部窗宽为250～520且灰度等级宽，故减低了同密度物质对比，而脾脏CT值约为60Hu，故腹腔内积血呈低密度；因呼吸运动和肠蠕动，48～72小时腹腔内血块开始溶解，比脾内血肿CT值下降更迅，数周后降为0～20Hu。

研究发现，腹腔内积血多在1周内吸收，若3～7天内仍保持不变，则提示持续性出血，新鲜出血的密度可能为相对低或高的密度值。

通过CT同样可以动态观察脾破裂病程中的形态学变化。

急性脾脏损伤后，CT有时清晰可见脾脏线条状高密度影(破裂口)，伴周围脾组织肿胀。

处于慢性恢复期时，CT 显示破裂口为线状或条索状低密度影，在出血趋向稳定的数天至数周内，因血液成分的分散、收缩、溶解，CT表现由均匀高密度区逐渐出现不均匀高密度区，中心较浓，周围。