医药费垫付委托书模板

医药费垫付委托书模板
甲方（患者或其监护人）：___________
身份证号：_______________
联系电话：____________
住址：________________
乙方(委托人)：______________
身份证号：_______________
联系电话：____________
住址：_________________
双方经协商一致，为方便甲方及时支付医药费，特约定如下：
一、甲方在住院治疗期间，因各种原因，无法及时支付医药费用，需委托乙方进行垫付。

二、乙方同意承担甲方住院治疗期间的医药费用的全部或部分垫付责任，但应及时向甲方提供医药费用明细，并保留相关票据证据，以便甲方随时查询。

三、甲方承诺在经济能力允许的情况下，尽快将医药费用垫付给乙方，如有违约情况，甲方应当承担相应的法律责任。

四、委托期限自双方签署本协议之日起生效，直至甲方出院并清偿所有医药费用为止。

五、本协议有效期内产生的相关法律纠纷，双方应友好协商解决，无法解决的，均应提交至协商一致的仲裁机构解决。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等的法律效力。

甲方（患者或其监护人）：_______
日期：_________
乙方（委托人）：_________
日期：_________
签署地点：_________
签署日期：_________
以上为医药费垫付委托书范本，如有需要，请根据具体情况进行修改。

愿您早日康复！。