神经外科常见手术入路

颅顶又分为额顶枕区和 颞区，并包括其深面的 颅顶诸骨。
（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组将 其各自分开，因此，常将此三层合 称"头皮"。深部两层连接疏松，较 易分离。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
颞部入路切口
（六）额、颞、顶、枕切口
1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。
顶部过路线马蹄形皮瓣示意图
顶部马蹄形切口
（七）经蝶窦入路
1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。
翼点入路经典切口标记
翼点入路切口
改良翼点入路切口 （左侧）
改良翼点入路切口 （右侧）
（三）枕下乙状窦后入路：
1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选 哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯 卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使 肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。
额结节 眉弓
眉间
鼻额点
4、冠矢点 又称额顶点，为冠状 缝矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、中1/3交 界处，距眉间约13cm,是新生 儿的前囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相 交点，位于枕外粗隆上方约 6cm，是新生儿的后囱所在处。
额骨
冠状缝 额顶点（前囟）
顶骨
矢状缝
顶枕点（后囟） 枕骨
冠状入路切口
（二）额颞切口：
1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路
2、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上 动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。
3、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头 部向对侧旋转20°～30°.对于前部病变，旋 转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度 可适当减少。头顶部向后倾10°～15°，使颧 突位于视野的最高点。 4、切口：在发际内行弧形切口。切口始于 耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神 经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动 脉；终于眉弓中点或上矢状线。
镰旁脑膜瘤
3、注意皮瓣血运：
长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍； 皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉
4、避开主要功能区： 尽量减少对运动、感觉、语言等重要功 能区的损伤
5、切口损伤少： 尽量减少切口线的长度，减少对 病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发 际内
6、注意体位： 设计切口前，摆好病人体位， 总的原则：利于脑保护，便于术 者操作。
注意事项
1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；
2）最大限度发挥重力作用以减少脑的 人为牵拉； 3）考虑所有体位对脑灌注压和脑血液 的影响。研究显示头位抬高20°～30°时， 在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和 脑血流量。
•早期的神经外科手术切口主要有 两种：
马蹄形切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术
——经鼻蝶入路
例 蝶骨嵴脑膜瘤 ——翼点入路切口
例 鞍结节脑膜瘤——冠状开颅额下入路
例 松果体区脑膜瘤
1）经枕部小脑幕入路： 2）幕下小脑上入路：
目前神外手术中涉及到的切口和入路
切口
冠状切口
入路
右（左）额开路额下入路 额部经纵裂入路 双额开颅额下入路 扩大经额入路 经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 经胼胝体-室间孔入路 经胼胝体-穹隆间入路
颞肌下减压直切口
枕下后正中入路切口
4、拐杖或倒拐杖切口： 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。
患者某女，18岁，左侧听神经 瘤
术前切口标记线
5、“S”状切口及梭形切口： 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。
6、问号形切口： 如标准外伤大骨瓣减压术切口， 改良翼点入路切口等。
改良翼点入路切口
常见经典入路切口
乙状窦后入路切口
（四）枕下中线或旁中线入路
1、适应证： 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大 孔区的血管及肿瘤性病变； 2）Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位 3、切口： 枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm， 止于上颈椎。
枕下中线入路切口
（五）颞部入路：
1、适应证： 1）颞叶病变，尤其是颞叶中、 后部病变； 2）海马病变及侧脑室颞角 病变； 3）颞部硬膜外、下及脑内血 肿、 脑挫裂伤；基底节区血肿等。 2、切口：颞部n形（马蹄形）切 口， 皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。
额部马蹄形切口
（标准）翼点入路
额颞切口 额颞顶切口
改良或扩大翼点入路
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点入路
外伤大骨瓣开颅
目前神外手术中涉及到的切口和入路
切口
颞顶枕切口
颞下入路 三角区入路 Popen入路 乙状窦前入路 枕下后正中入路 枕下乙状窦后入路 枕下正中勾形（拐杖形）切口入路 Krause入路 枕下远外侧入路 枕下旁正中入路 经蝶窦入路 经口入路 马蹄形切口 直切口 “S”形切口 幕上下联合切口
（一）冠状切口：
1、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入 路等。 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑 膜 瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。 3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托 固 定，头顶部向地面后伸10°～15°. 4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方 到 另一侧耳屏前方。
（2）颞区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 颞筋膜 • 颞肌 • 颅骨外膜
二、颅脑重要骨性标志
1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相 当于额骨鼻突与鼻骨的相 接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处， 在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm的最 突出部，其深面正对额中 回。
颅脑手术的切口形状
1、马蹄形或“n”或“U” 形切口：最为常用。 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、 颞 顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。
2、弧形： 如翼点入路切口、枕下乙状窦 后弧形切口等。
翼点入路切口标记
乙状窦后入路切口
3、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术 切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。
枕外隆凸
切口及入路设计原则
1、最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组织的损 伤
2、病变精确定位 1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的 解剖标志做到较精确定位；
左侧蝶骨嵴脑膜瘤
2）、颅底以上部位的颅内病变可通过： a 利用解剖标志做到较精确定位； b 利用CT或MRI进行测量：
神经外科常见手术 切口和入路
金阳医院手术室 月 肖
成功实施神经外科手术的先决条件： 正确的选择手术入路， 合理的设计皮肤切口。
•神经外科手术入路的命名
一般以入路过程中的关键结构（皮 肤、骨性结构或脑组织）为参照。
头皮、颅骨解剖知识
一、颅的组成及颅顶部的层次结构特点
颅部由颅顶、颅底和颅 腔三部分组成。
人字缝
翼点
6、翼点pterion：位颧弓 中点上方约3.8 cm处，为 额、顶、蝶、颞四骨相汇 合处，多数呈"H"型，少 数呈"N"型。翼点内面有 脑膜中动脉前支经过，此 处遭受暴力打击时，骨折 碎片可伤及此动脉，形成 硬膜外血肿。
颧 骨 颞骨 乳突 颧弓 下颌骨 上颌骨
7、枕外隆凸： 位于枕骨外面中部的隆起，其 内面为窦汇。枕外隆凸的下方有 枕骨导血管。颅内压增高时此导 血管常扩张。颅后窝开颅术若沿 枕外隆凸作正中切口时，注意勿 伤及枕骨导血管和窦汇，以免导 致大出血。
入路
幕下切口
前方切口 额、颞、顶、枕切口
切口和入路的关系
同一切口可有不同的入路 冠状切口经纵裂、经额下 相同的入路可采取不同的手术切口 额下入路中的冠状切口、额颞切口 颞下入路中的颞部切口、扩大额颞切 口
谢 谢
经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路
直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）
（八）枕部经小脑幕入路
1、适应证：适用于松果体区及第三脑室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。 3、切口：马蹄形切口
翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志
1.矢状缝
2.人字缝
看图认路
互动环节
例 颞部脓 肿
——颞部入路切 口
例 垂体 瘤