_内酰胺联合大环内酯_喹诺酮对老年重症社区获得性肺炎的疗效研究
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【Abstract】 Objective To explore whether hospitalized elderly patients with severe communityacquired pneumonia （ SCAP） have better outcomes if they are treated with dual-therapy consisting of a β-lactam / macrolide or fluoroquinolone． Methods A prospective study was conducted in patients with SCAP aged 65 years or older between January 2007 and January 2012． These patients were assigned to a combination therapy group or a β-lactam monotherapy group by the attending physicians． Time to clinical stability（ TCS ） and total mortality were calculated． Prognostic factors for death were analyzed． Results Among the 232 patients，153 patients were given β-lactam / macrolide or β-lactam / fluoroquinolone （ macrolide in 67 patients and fluoroquinolone in 86） ，while 79 were treated with β-lactam monotherapy． Compared with the monotherapy group，the combination therapy group was associated with significant decreased TCS （ median TCS，10 days vs． 13 days） ，and lower overall in-hospital mortality （ 24. 2% vs． 43. 0% ，P ＜ 0. 01） ． Compared with fluoroquinolone，macrolide use was associated with lower ICU mortality （ 14. 9% vs． 31. 4% ，P ＜ 0. 01） ． Simplified acute physiology score Ⅱ，pneumonia severity index，mutilobar infiltration，and β-lactam monotherapy were confirmed as independent predictors of death． Conclusion β-lactam / macrolide or β-lactam / fluoroquinolone combination therapy，especially with macrolide，has superiority over β-lactam monotherapy in elderly patients with SCAP，and should be recommended．
通讯作者： 刘振千，E-mail： liuzq301@ sina． com． cn
原因，老龄者高达 20% 的死亡为 CAP 所致，且 CAP 发生率随年龄而增加，尤以≥65 岁为著［1］。而重症 社 区 获 得 性 肺 炎 （ severe community-acquired pneumonia，SCAP） 是指由于休克、器官衰竭或机械
【关键词】 重症社区获得性肺炎； 老年； 抗生素治疗； 联合治疗； β-内酰胺类； 大环内 酯类； 喹诺酮类
Efficacy of Beta-Lactam / Macrolide or Fluoroquinolone on Outcomes in Elderly Patients in ICU with Severe Community-Acquired Pneumonia LIU Zhen-qian，FENG Hua-song，MENG Ji-guang，JIANG Yi． Department of Respiratory Medicine，Navy General Hospital． Beijing，100048，China Correspongding Author： LIU Zhen-qian，E-mail： liuzq301@ sina． com． cn
表 1 患者入 ICU 24 h 基线情况及病情评估
指标 性别（ 男 / 女，例） 年龄（ 岁） 吸烟（ 例） SAPSⅡ评分（ 分） SOFA 评分（ 分） PSI 4 级（ 例） PSI 5 级（ 例） 菌血症（ 例） 多肺叶病变（ 例） 机械通气（ 例） 合并疾患（ 例）
慢性呼吸系统疾病 慢性心功能不全 脑血管疾病 慢性肾病 糖尿病 慢性肝病 恶性肿瘤
对象与方法
一、病例选择及研究方法 经伦理委员会批准并签署知情同意书后，对我 院呼吸科 2007 年 1 月至 2012 年 1 月收治的年龄≥ 65 岁、未经抗生素治疗的 SCAP 患者进行前瞻性研 究，依研究组人员的判断（ 以他们对相关指南及文 献掌握的程度决定给予患者何种治疗） ，分别给予 BLM / F 或 BL 单药，余治疗相同。记录基线情况，包 括基 础 疾 患、合 并 症、简 易 急 性 生 理 评 分 Ⅱ （ simplified acute physiology score，SAPS Ⅱ） 、肺炎严 重指数（ pneumonia severity index，PSI） 、序贯器官功 能 衰 竭 评 估 （ sequential organ failure assessment， SOFA） 、抗生素使用时间等。常规行痰涂片及培养， 血清支原体、衣原体抗体检测，军团菌 L1 尿抗原检 测，必要者行血培养及胸水培养。结果判定依中华 医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准［6］。 需其他抗生素，或 1 个月前曾住院、行免疫抑制治疗 者（ 化疗、激素治疗、器官移植 治 疗 等） 予 以 排 除。 抗生素 治 疗 24 h 以 上 者 方 可 纳 入 最 后 的 统 计。 SCAP 诊断依据依照上述指南［6］。 二、主要观察指标 1． 临床稳定时间 /率： 由静脉抗生素治疗转为口 服的时间 / 率，标准包括： 症状的改善（ 咳嗽、呼吸困 难等） ，发热停止 8 h 以上，白细胞计数降低，及足够 的进食能力，并转出 ICU［6］。 2． 病死率： 即住院期间总病死率。 3． 治疗失败 /率： 判断标准包括抗生素治疗期间
的死亡（ 含停药后 3 d） 或由于耐药、治疗无效而改 S 18. 0 软件进行统计学分析。计量资 料采用 x珋± s 表示，计数资料采用例数和百分比表 示。率的比较采用 2 检验，均数采用 t 检验，并进 行 Logistic、COX 回归分析，筛选影响预后的危险因 素，计算风险比（ HR） 及 95% CI； Kaplan-Meier 生存 分析比较临床稳定率和病死率。P ＜ 0. 05 为差异有 统计学意义。
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Chin J Respir Crit Care Med，July 2012，Vol. 11，No. 4 http： / / www． cjrccm． com
通气等而需入住 ICU 治疗的 CAP，在老年人中发生 率和病死率高，危害亦大［2］。抗生素联合治疗可改 善 SCAP 患者的生存［3］，多种 CAP 指南亦推荐对入 住 ICU 的 SCAP 患者采用 β-内酰胺联合大环内酯或 呼吸喹诺酮治疗，如 BTS、ATS / IDSA 及我国 CAP 指 南等［4-6］，其推荐的经验性治疗方案基本一 致。但 现有指南的建议是基于全体成年人，而老年 CAP 的 基线情况、临床表现及病原学都不同于年轻患者，年 轻患者中常见的非典型致病菌在老年 CAP 患者中 比例却较低［7-9］。特别是大环内酯或喹诺酮在联合 治疗中的作用是针对非典型致病菌，还是如文献所 述为免疫调节作用，在 老 年 SCAP 中 的 效 果 如 何？ 以上问题尚不清楚。为此，本研究对比了 β-内酰胺 类 + 大 环 内 酯 / 喹 诺 酮 （ β-lactam + macrolide / fluoroquinolone，BLM / F） 对老年 SCAP 的疗效是否优 于 β-内酰胺（ β-lactam，BL） 单药治疗，以及医生对 指南建议的依从性。
中国呼吸与危重监护杂志 2012 年 7 月第 11 卷第 4 期 http： / / www． cjrccm． com
·353·
·论著·
β-内酰胺联合大环内酯 /喹诺酮对老年重症 社区获得性肺炎的疗效研究
刘振千 冯华松 孟激光 姜义
解放军海军总医院呼吸科（ 北京 100048）
【摘要】 目的 评价 β-内酰胺类 + 大环内酯 / 喹诺酮对老年重症社区获得性肺炎的疗效。方法 对 2007 年1 月至 2012 年 1 月间入住 ICU 的老年患者给予 β-内酰胺单药或联合大环内酯 / 喹诺酮治 疗，比较临床稳定时间和病死率，分析影响死亡的危险因素。结果 232 例患者中，153 例（ 65. 9% ） 接受联合治疗，联合大环内酯 67 例，喹诺酮 86 例，β-内酰胺单药 79 例（ 34. 1% ） 。与单药组相比，联 合组的达到临床稳定时间较短（ 中位数 10 d 比 13 d） ，总病死率低于单药组（ 24. 2% 比 43. 0% ，P ＜ 0. 01） 。联合组中，联合大环内酯比联合喹诺酮病死率更低（ 14. 9% 比 31. 4% ，P ＜ 0. 01） 。简易急性 生理评分和肺炎严重指数评分高、多肺叶病变及单药治疗是死亡的危险因素。结论 对重症老年社 区获得性肺炎，β-内酰胺联合大环内酯或喹诺酮的疗效优于 β-内酰胺单药治疗，尤以联合大环内酯 为著，推荐联合治疗。
结果
一、一般临床资料 2007 年 1 月至 2012 年 1 月共初选病例 311 例， 68 例入院 24 h 内死亡或病情加重而更改抗生素，11 例未完成观察退出。余 232 例入选患者中，男 149 例（ 64. 2% ） ，女 83 例（ 35. 8% ） ； 平均年龄（ 75. 11 ± 10. 2） 岁； SAPS Ⅱ 评 分 平 均 为 （ 53. 78 ± 8. 54 ） 分。 153 例 （ 65. 9% ） 接 受 联 合 治 疗，67 例 联 合 大 环 内 酯，86 例联合喹诺酮； 79 例采用 BL 单药治疗。除 BLM / F 联合组的 SAPSⅡ、PSI 评分高于 BL 单药组 外，两组在年龄、基础疾病、菌血症等方面无显著差 异（ 表 1） 。常用的 β-内酰胺类抗生素为三、四代头 孢菌素，碳青霉烯类，以及青霉素族加 β-内酰胺酶 抑制剂； 大环内酯类主要为阿奇霉素； 喹诺酮为左氧 氟沙星和莫西沙星。
【Key words 】 Severe community-acquired pneumonia； Elderly； Antibiotic therapy； Combination therapy； Beta-lactam； Macrolide； Fluoroquinolone
社 区 获 得 性 肺 炎 （ community-acquired pneumonia，CAP） 是老年人因病住院及死亡的重要
通讯作者： 刘振千，E-mail： liuzq301@ sina． com． cn
原因，老龄者高达 20% 的死亡为 CAP 所致，且 CAP 发生率随年龄而增加，尤以≥65 岁为著［1］。而重症 社 区 获 得 性 肺 炎 （ severe community-acquired pneumonia，SCAP） 是指由于休克、器官衰竭或机械
【关键词】 重症社区获得性肺炎； 老年； 抗生素治疗； 联合治疗； β-内酰胺类； 大环内 酯类； 喹诺酮类
Efficacy of Beta-Lactam / Macrolide or Fluoroquinolone on Outcomes in Elderly Patients in ICU with Severe Community-Acquired Pneumonia LIU Zhen-qian，FENG Hua-song，MENG Ji-guang，JIANG Yi． Department of Respiratory Medicine，Navy General Hospital． Beijing，100048，China Correspongding Author： LIU Zhen-qian，E-mail： liuzq301@ sina． com． cn
表 1 患者入 ICU 24 h 基线情况及病情评估
指标 性别（ 男 / 女，例） 年龄（ 岁） 吸烟（ 例） SAPSⅡ评分（ 分） SOFA 评分（ 分） PSI 4 级（ 例） PSI 5 级（ 例） 菌血症（ 例） 多肺叶病变（ 例） 机械通气（ 例） 合并疾患（ 例）
慢性呼吸系统疾病 慢性心功能不全 脑血管疾病 慢性肾病 糖尿病 慢性肝病 恶性肿瘤
对象与方法
一、病例选择及研究方法 经伦理委员会批准并签署知情同意书后，对我 院呼吸科 2007 年 1 月至 2012 年 1 月收治的年龄≥ 65 岁、未经抗生素治疗的 SCAP 患者进行前瞻性研 究，依研究组人员的判断（ 以他们对相关指南及文 献掌握的程度决定给予患者何种治疗） ，分别给予 BLM / F 或 BL 单药，余治疗相同。记录基线情况，包 括基 础 疾 患、合 并 症、简 易 急 性 生 理 评 分 Ⅱ （ simplified acute physiology score，SAPS Ⅱ） 、肺炎严 重指数（ pneumonia severity index，PSI） 、序贯器官功 能 衰 竭 评 估 （ sequential organ failure assessment， SOFA） 、抗生素使用时间等。常规行痰涂片及培养， 血清支原体、衣原体抗体检测，军团菌 L1 尿抗原检 测，必要者行血培养及胸水培养。结果判定依中华 医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准［6］。 需其他抗生素，或 1 个月前曾住院、行免疫抑制治疗 者（ 化疗、激素治疗、器官移植 治 疗 等） 予 以 排 除。 抗生素 治 疗 24 h 以 上 者 方 可 纳 入 最 后 的 统 计。 SCAP 诊断依据依照上述指南［6］。 二、主要观察指标 1． 临床稳定时间 /率： 由静脉抗生素治疗转为口 服的时间 / 率，标准包括： 症状的改善（ 咳嗽、呼吸困 难等） ，发热停止 8 h 以上，白细胞计数降低，及足够 的进食能力，并转出 ICU［6］。 2． 病死率： 即住院期间总病死率。 3． 治疗失败 /率： 判断标准包括抗生素治疗期间
的死亡（ 含停药后 3 d） 或由于耐药、治疗无效而改 S 18. 0 软件进行统计学分析。计量资 料采用 x珋± s 表示，计数资料采用例数和百分比表 示。率的比较采用 2 检验，均数采用 t 检验，并进 行 Logistic、COX 回归分析，筛选影响预后的危险因 素，计算风险比（ HR） 及 95% CI； Kaplan-Meier 生存 分析比较临床稳定率和病死率。P ＜ 0. 05 为差异有 统计学意义。
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Chin J Respir Crit Care Med，July 2012，Vol. 11，No. 4 http： / / www． cjrccm． com
通气等而需入住 ICU 治疗的 CAP，在老年人中发生 率和病死率高，危害亦大［2］。抗生素联合治疗可改 善 SCAP 患者的生存［3］，多种 CAP 指南亦推荐对入 住 ICU 的 SCAP 患者采用 β-内酰胺联合大环内酯或 呼吸喹诺酮治疗，如 BTS、ATS / IDSA 及我国 CAP 指 南等［4-6］，其推荐的经验性治疗方案基本一 致。但 现有指南的建议是基于全体成年人，而老年 CAP 的 基线情况、临床表现及病原学都不同于年轻患者，年 轻患者中常见的非典型致病菌在老年 CAP 患者中 比例却较低［7-9］。特别是大环内酯或喹诺酮在联合 治疗中的作用是针对非典型致病菌，还是如文献所 述为免疫调节作用，在 老 年 SCAP 中 的 效 果 如 何？ 以上问题尚不清楚。为此，本研究对比了 β-内酰胺 类 + 大 环 内 酯 / 喹 诺 酮 （ β-lactam + macrolide / fluoroquinolone，BLM / F） 对老年 SCAP 的疗效是否优 于 β-内酰胺（ β-lactam，BL） 单药治疗，以及医生对 指南建议的依从性。
中国呼吸与危重监护杂志 2012 年 7 月第 11 卷第 4 期 http： / / www． cjrccm． com
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·论著·
β-内酰胺联合大环内酯 /喹诺酮对老年重症 社区获得性肺炎的疗效研究
刘振千 冯华松 孟激光 姜义
解放军海军总医院呼吸科（ 北京 100048）
【摘要】 目的 评价 β-内酰胺类 + 大环内酯 / 喹诺酮对老年重症社区获得性肺炎的疗效。方法 对 2007 年1 月至 2012 年 1 月间入住 ICU 的老年患者给予 β-内酰胺单药或联合大环内酯 / 喹诺酮治 疗，比较临床稳定时间和病死率，分析影响死亡的危险因素。结果 232 例患者中，153 例（ 65. 9% ） 接受联合治疗，联合大环内酯 67 例，喹诺酮 86 例，β-内酰胺单药 79 例（ 34. 1% ） 。与单药组相比，联 合组的达到临床稳定时间较短（ 中位数 10 d 比 13 d） ，总病死率低于单药组（ 24. 2% 比 43. 0% ，P ＜ 0. 01） 。联合组中，联合大环内酯比联合喹诺酮病死率更低（ 14. 9% 比 31. 4% ，P ＜ 0. 01） 。简易急性 生理评分和肺炎严重指数评分高、多肺叶病变及单药治疗是死亡的危险因素。结论 对重症老年社 区获得性肺炎，β-内酰胺联合大环内酯或喹诺酮的疗效优于 β-内酰胺单药治疗，尤以联合大环内酯 为著，推荐联合治疗。
结果
一、一般临床资料 2007 年 1 月至 2012 年 1 月共初选病例 311 例， 68 例入院 24 h 内死亡或病情加重而更改抗生素，11 例未完成观察退出。余 232 例入选患者中，男 149 例（ 64. 2% ） ，女 83 例（ 35. 8% ） ； 平均年龄（ 75. 11 ± 10. 2） 岁； SAPS Ⅱ 评 分 平 均 为 （ 53. 78 ± 8. 54 ） 分。 153 例 （ 65. 9% ） 接 受 联 合 治 疗，67 例 联 合 大 环 内 酯，86 例联合喹诺酮； 79 例采用 BL 单药治疗。除 BLM / F 联合组的 SAPSⅡ、PSI 评分高于 BL 单药组 外，两组在年龄、基础疾病、菌血症等方面无显著差 异（ 表 1） 。常用的 β-内酰胺类抗生素为三、四代头 孢菌素，碳青霉烯类，以及青霉素族加 β-内酰胺酶 抑制剂； 大环内酯类主要为阿奇霉素； 喹诺酮为左氧 氟沙星和莫西沙星。
【Key words 】 Severe community-acquired pneumonia； Elderly； Antibiotic therapy； Combination therapy； Beta-lactam； Macrolide； Fluoroquinolone
社 区 获 得 性 肺 炎 （ community-acquired pneumonia，CAP） 是老年人因病住院及死亡的重要