神经内分泌肿瘤合并疑似IgG4相关硬化性胆管炎1例并文献复习

病例：患者女性，２８岁，因“腹泻半年，发现肝功能异常 ４ 个月”于 ２０１７０８１０收治入上海交通大学医学院附属仁济 医院。患者入院前半年无明显诱因下出现腹泻，每日 ３次， 粪便不成形，色 黄 无 异 味，未 引 起 重 视。４个 月 前 体 检 发 现 ＡＬＴ、ＡＳＴ≥２倍正 常 值 上 限，肝 炎 病 毒 抗 体 全 套、自 身 免 疫 性肝病 抗 体 全 套 均 阴 性。初 诊 血 清 ＩｇＧ４２．１３ｇ／Ｌ，ＡＳＴ １０３Ｕ／Ｌ，γＧＴ９８．２Ｕ／Ｌ，ＰＡＢ１０７ｍｇ／Ｌ，Ａｌｂ４４．７ｇ／Ｌ，ＰＴ １３．３ｓ，ＡＰＴＴ２８．３ｓ，ＰＴＩＮＲ１．１６。腹部 Ｂ超检查示肝脏质 地增粗；瞬时弹性成像肝脏硬度值 ２２．０ｋＰａ；ＭＲＣＰ示肝内 外胆管僵硬伴局部粗细不均，肝门区和胆总管上段局部胆管 狭窄最为明显（图 １）。门诊拟诊“ＩｇＧ４相关硬化性胆管炎 疑似”，予泼尼松龙（１５ｍｇｂｉｄ）、熊去氧胆酸（１０００ｍｇｔｉｄ） 口服治疗。随访过程中患者腹泻伴肝区疼痛进行性加重，结 肠镜检查示结肠、盲肠未见异常，予逐步递减激素（至 ５ｍｇ／ ｄ）和熊去氧胆酸用量。入院前 ２０ｄ患者出现反复发作性心 悸伴大汗、意识模糊，餐后 ４～５ｈ和凌晨频发，进食后明显 缓解，否认二便失禁、胸闷胸痛、晕厥等不适。发作时急诊测 随机血糖 １．４１ｍｍｏｌ／Ｌ，生命体征平稳，予输注葡萄糖后症 状缓解。发病以来患者神清，饮食、睡眠可，小便正常，体质 量未见明显变化。既往体健，无药物服用史、疫水疫区接触 史、饮酒史，否认肝胆疾病和肿瘤相关家族史，父母、姐妹、女 儿均体健。月经不调 １年余。
胃肠病学 ２０１８年第 ２３卷第 ５期
·３０９·
·病例分析与个案报道·
神经内分泌肿瘤合并疑似 ＩｇＧ４相关硬化性胆管炎 １例并文献复习
蔡美洪 盛 黎 苗 琪 肖 潇 王绮夏 马 雄＃ 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所（２００００１）
关键词 神经内分泌肿瘤； ＩｇＧ４相关硬化性胆管炎； 低血糖症； 诊断
国家自然科学基金面上项目（８１７７１７３２，８１５７０５１１，８１７７０５６４）；上 海市卫生计生系统 优 秀 青 年 医 学 人 才 培 养 计 划 （２０１７ＹＱ０３７）；上 海市青年科技启明星计划（１８ＱＡ１４０２７００） ＃ 本文通信作者，Ｅｍａｉｌ：ｍａｘｉｏｎｇｍｄ＠１６３．ｃｏｍ
１５６ｃｍ，体质 量 ４７ｋｇ，ＢＭＩ１９．３ｋｇ／ｍ２，腹 围 ７８ｃｍ，臀 围 ８２ｃｍ；神清，气急，全身皮肤黏膜无黄染，无满月脸、水牛背、 皮肤 色 素 沉 着，未 及 全 身 浅 表 淋 巴 结 肿 大；腹 部 膨 隆，无 ＧｒａｙＴｕｒｎｅｒ征和 Ｃｕｌｌｅｎ征，肠鸣音 ４次 ／ｍｉｎ，未闻及血管杂 音，移动性浊音（±），无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，肝 颈静脉回流征 （－）；双 下 肢 无 凹 陷 性 浮 肿。 住 院 期 间 表 现 为明显的 Ｗｈｉｐｐｌｅ三联征，腹围进行性增大伴腹痛、腹泻和 面色潮红，发热待查（最高体温 ３９．３℃）。延长糖耐量试验 示高峰延迟，胰岛素释放指数（胰岛素 ／血糖比值）始终小于 ０．３，排除高胰岛素血症性低血糖。各类激素测定排除肾上 腺皮质或垂体功能减退所致的低血糖。住院期间肝功能： ＰＡＢ、Ａｌｂ分别进行性下降至 １９．８ｍｇ／Ｌ和 ２８．２ｇ／Ｌ，ＡＳＴ升 高至 ２３８Ｕ／Ｌ，γＧＴ１１０～１２９Ｕ／Ｌ；出凝血系列：ＰＴ、ＡＰＴＴ、 ＰＴＩＮＲ分别升高至 １９．５ｓ、４５．６ｓ和 １．７５；血清 ＩｇＧ４升高 至 ３．７ｇ／Ｌ；血 清 淀 粉 酶 １１４Ｕ／Ｌ；血 清 肿 瘤 标 记 物：ＡＦＰ １７９．５０ｎｇ／ｍＬ，ＣＥＡ １０．７１ ｎｇ／ｍＬ，ＣＡ１２５２６８．２０ Ｕ／ｍＬ， ＮＳＥ２２８．６０ｎｇ／ｍＬ，ＳＣＣ、ＣＡ５０、ＣＡ１９９正常；铜蓝蛋白和风 湿全套阴 性；血 常 规：ＷＢＣ（７．６８×１０９ ～２０．２×１０９）／Ｌ， Ｎ（５．８９×１０９ ～１６．３×１０９）／Ｌ；ＣＲＰ３．６１～３１．１ｍｇ／Ｌ， ＥＳＲ２２～３７ｍｍ／ｈ；ＰＣＴ４．２８～１２．１３μｇ／Ｌ。瞬时弹性成像 肝脏硬度值升至 ６９．１ｋＰａ。肺 ＣＴ平扫大致正常。上腹部 ＭＲ平扫 ＋增强示肝肿大，肝脏内弥漫结节状异常信号影， 定性困难，胰头前方、胰尾上方、腹腔系膜内多发结节状异常 灶，后腹膜多发淋巴结，腹水，胰腺略肿大（图 ２）。由于患者 需持 续 静 脉 输 注 葡 萄 糖，无 法 进 一 步 完 善 ＰＥＴＣＴ检 查。 ＥＣＴ示 ＴＯＣ显像全身平面 ＋腹盆部断层未见放射性摄取异 常增高灶；肝脏明显增大，胰腺增粗，胰周多发结节影，腹腔 和腹膜后多发肿大淋巴结，腹膜增厚，均未见放射性异常摄 取；腹盆腔积液。腹腔镜探查术中见肝脏重度肿胀，被膜下 多发灰白色结节（图 ３）；腹壁散在灰黄色结节。肝活检病理
入院查体：体温 ３６．６℃，脉搏 １１０次 ／ｍｉｎ，呼吸 ２５次 ／ ｍｉｎ，血压 １１１／６７ｍｍ Ｈｇ（１ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）；身 高
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８７１２５．２０１８．０５．０１２ 基金项目：国家自然科学基金国际合作与交流项目（８１６２０１０８００２）；

ＮｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅＴｕｍｏｒＷｉｔｈＳｕｓｐｅｃｔｅｄＩｇＧ４ｒｅｌａｔｅｄＳｃｌｅｒｏｓｉｎｇＣｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ：ＲｅｐｏｒｔｏｆＡ ＣａｓｅａｎｄＲｅｖｉｅｗ ｏｆ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ＣＡＩＭｅｉｈｏｎｇ，ＳＨＥＮＧＬｉ，ＭＩＡＯＱｉ，ＸＩＡＯＸｉａｏ，ＷＡＮＧＱｉｘｉａ，ＭＡＸｉｏｎｇ．ＤｉｖｉｓｉｏｎｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙａｎｄ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＲｅｎｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ；ＳｈａｎｇｈａｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＤｉｇｅｓｔｉｖｅＤｉｓｅａｓｅ， Ｓｈａｎｇｈａｉ（２００００１） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅｔｏ：ＭＡＸｉｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｍａｘｉｏｎｇｍｄ＠１６３．ｃｏｍ Ｋｅｙｗｏｒｄｓ ＮｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅＴｕｍｏｒｓ； ＩｇＧ４ＲｅｌａｔｅｄＳｃｌｅｒｏｓｉｎｇＣｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ； Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ； Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ