磷酸肌酸钠对老年患者全凭静脉麻醉心功能保护和术后认知功能障碍的影响

磷酸肌酸钠对老年患者全凭静脉麻醉心功能保护和术后认知功
能障碍的影响
朱海峰
【期刊名称】《《河北医药》》
【年(卷),期】2019(041)015
【总页数】5页(P2280-2283,2287)
【关键词】磷酸肌酸钠; 全凭静脉麻醉; 心功能; 认知功能障碍; 金属蛋白酶
【作者】朱海峰
【作者单位】200235 上海市第八人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R782.05
老年患者由于机体功能退化，心脏功能减退，血管弹性降低，器官储备功能降低，手术会给患者带来巨大风险，如何控制围手术期患者心血管功能和脑功能变化，降低老年患者围手术期的心脏功能和术后患者的认知功能障碍已经成为麻醉领域研究的热点[1,2]。

磷酸肌酸钠作为新型外源性能量补充剂，能够明显作为细胞内能够载体，能够维持细胞膜的完整性，对细胞膜具有明显的保护作用，减少机体自由基的形成，对改善机体的循环具有作用[3]。

同时能够促进脑磷脂和氨基酸的合成，对脑细胞和神经细胞具有促进修改和再生作用，在一定程度上改善脑部缺氧和葡萄糖利用减少，从而达到提高对脑组织缺氧和缺血损伤的能力。

本研究通过对老年全
凭静脉麻醉患者进行磷酸肌酸钠的干预，观察其对老年患者心功能和术后认知功能障碍的影响。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择2016年1月至2018年6月在我院行腹腔镜胆囊切除术的老年患者130例，根据随机数字方法将患者分为观察组和对照组，每组65例。

其中观察组男37例，女28例;年龄60～79岁，平均年龄(69.34±6.34)岁；体重指数(25.68±
2.16)kg/m2；美国麻醉医生学会(ASA)分级:Ⅰ 级26例，Ⅱ级43例。

对照组男35例，女30例;年龄60～79岁，平均年龄(68.59±5.18)岁；体重指数(25.79±
3.18)kg/m2；美国麻醉医生学会(ASA)分级:Ⅰ 级31例，Ⅱ级34例。

纳入标准：均为择期手术；老年患者；均知情同意和医院伦理委员会通过；排除标准：心、肝、肾等重要功能障碍；ASA分级在Ⅲ级以上患者；免疫性疾病和恶性肿瘤；无吸毒和酒精依赖病史；精神疾病和痴呆患者。

2组年龄、性别比、体重指数和ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法对照组予以常规全凭静脉麻醉，观察组在对照组的基础上予以磷酸
肌酸钠治疗。

1.2.1 麻醉前处理：患者入室后开通静脉通道，检测心率、血压和血氧饱和度等，
局麻下行桡动脉置管术，监测伤害刺激指数，血流灌注指数和松弛程度等。

1.2.2 麻醉诱导：依次予以0.05～0.1 mg/kg咪达唑仑，0.3 mg/kg依托咪酯，0.4 μg/kg舒芬太尼和0.6 mg/kg罗库溴铵，2 min后，行气管插管后接麻醉机
行机械通气。

1.2.3 术中麻醉维持：以恒定的速度将丙泊酚，瑞芬太尼和阿库溴铵，将Narcotrend指数维持在D2-E1。

术中防止低体温的发生，保持体温在36～37℃。

1.2.4 手术结束前后：手术结束前20 min开始停止追加肌松剂，手术前2 min开始停止使用丙泊酚和瑞舒太尼。

术后结束时手术切口采用0.375%罗哌卡因5 ml
进行伤口部位局部浸润。

待患者自主呼吸和意识恢复，在不吸氧的情况下，维持血氧饱和度超过96%维持5～10 min，对患者吸痰等处理后，拔除气管插管后，送
至苏醒室完成复苏。

1.3 磷酸肌酸钠的使用在麻醉诱导后，观察组通过静脉使用磷酸肌酸钠(海口奇力
制药股份有限公司)2 g+0.9%氯化钠溶液20 ml进行缓慢推注；对照组仅采用20 ml 0.9%氯化钠溶液推注。

1.4 血清标本检测在麻醉前和麻醉后2 d抽取静脉血检测基质金属蛋白酶(MMP)-9，脂联素(ADP)，每次抽血约5 ml，所有静脉血放置在室温静置20 min，再通
过离心机离心，离心半径15 cm，离心速度为 3 000 r/min，离心10 min，分离出血清约3 ml，放置在冰箱-80℃待检测。

MMP-9和ADP采用酶联免疫吸附法
进行检测，试剂盒均采用博研生物科技有限公司。

血液标本的处理按照试剂盒说明书进行检测，其主要步骤：将生物素标记二抗和酶标试剂加入标准品和样品，反应60 min，温度37℃。

然后洗板后，再加入显色液AB反应10 min，反应温度在37℃；然后再加入终止液，在15 min内检测吸收密度值；通过Elecsys软件定标曲线计算出MMP-9和ADP水平含量。

1.5 简易智力状态量表和韦氏记忆量表 Steward苏醒评分：主要根据清醒程度，
呼吸通畅程度和肢体活动度3个方面进行评分，每个项目0～2分，总分0～6分，分数越高苏醒程度越高，>4分可以离开手术室。

1.5.1 简易智力状态量表(MMSE):通过对记忆力，计算力，理解力和行为能力的综合评估，评估受试者的认知能力，总分为0～30分，分数27～30分智力正常。

1.5.2 韦氏记忆量表(WMS):通过受试者长时记忆、短时记忆和瞬时记忆的评估，
将总分换算成记忆商。

1.6 观察指标观察麻醉前(T0),手术结束前30 min(T1)，拔管时(T2)和拔管后10 min(T3)各个时点心率、血压和血流动力学水平的变化，2组手术时间，拔管时间，
Steward评分，清醒时间和意识恢复时间的比较，麻醉前后MMP-9、ADP、MMSE和WMS评分变化。

1.7 统计学分析应用SPSS 15.0统计软件,计量资料以表示，独立因素比较采用t 检验，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 2组不同时间点血压和心率比较对照组T1和T2时间点的心率，收缩压，舒张压和平均动脉压水平较T0时间点和观察组明显升高(P<0.01)。

见表1。

2.2 2组不同时间点血流动力学比较观察组T1时间点的心指数和每博量指数较T0时间点和对照组明显升高(P<0.01)，位T1体循环阻力指数和肺循环阻力指数较对照组明显降低(P<0.01)，而肺毛细血管嵌压和中心静脉压2组在各个时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。

见表1。

表1 2组不同时间点心率、血压和血流动力学比较
指标T0T1T2T3心率(次/min) 观察组
81.36±8.6976.35±6.38∗86.31±8.35∗81.64±7.95 对照组
80.95±7.9690.65±8.6792.34±9.1686.38±8.17收缩压(mm Hg) 观察组118.37±13.64112.76±14.35∗119.62±13.65∗109.95±13.36 对照组
119.76±12.48127.31±15.27131.76±16.15113.58±14.68舒张压(mm Hg) 观察组61.85±6.3765.39±7.32∗71.64±6.34∗67.26±7.38 对照组
62.18±6.7788.34±7.9390.56±7.2868.31±7.16平均动脉压(mm Hg) 观察组
80.82±7.1981.18±7.46∗87.49±7.67∗81.49±7.68 对照组
81.37±7.26101.33±8.67104.29±8.3683.42±8.15心指数(L·min-1·m-2) 观察组1.68±0.352.23±0.76∗2.06±0.751.89±0.63 对照组
1.72±0.383.31±0.853.21±0.681.98±0.68体循环阻力指数(kPa·s/L) 观察组315.32±76.35268.64±76.35∗289.35±78.31298.37±88.37 对照组
324.76±86.37309.51±81.77294.57±86.18307.35±96.34肺循环阻力指数(kPa·s/L) 观察组21.65±10.6517.68±8.35∗18.19±9.3719.86±9.34 对照组
21.18±11.2720.76±9.2719.65±10.6120.67±8.67每博量指数(g·min-1·m-2) 观察组36.37±10.5938.18±12.18∗36.87±11.8535.76±9.35 对照组
37.65±11.3841.47±13.5237.65±10.6436.18±10.49肺毛细血管嵌压(mm Hg)
观察组8.95±3.958.68±3.687.96±4.297.68±3.96 对照组
9.35±4.199.17±4.298.16±3.618.09±3.85中心静脉压(mm Hg) 观察组
5.67±2.184.19±2.094.56±2.225.16±2.19 对照组
5.72±2.084.25±2.114.68±2.345.24±2.73
注：与对照组比较，*P<0.01
2.3 2组手术时间、拔管时间、Steward评分、清醒时间和意识恢复时间比较观察组的拔管时间、Steward评分、清醒时间和意识恢复时间明显短于或者低于对照
组(P<0.01)，而2组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

见表2。

表2 2组手术时间、拔管时间、Steward评分、清醒时间和意识恢复时间比较
组别手术时间(min)拔管时间(min)Steward评分(分)清醒时间(min)意识恢复时间(min)观察组76.35±16.3512.68±6.194.15±1.219.37±3.1615.67±7.16对照组78.31±17.8615.34±7.163.27±1.1412.94±4.1618.92±8.16t值
0.6532.2664.2685.5102.414P值0.5150.0250.0000.0000.017
2.4 2组麻醉前后MMP-9、ADP、MMSE和WMS评分比较 2组麻醉前MMP-9、ADP、MMSE和WMS评分水平差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后2组MMP-9水平较麻醉前明显升高(P<0.01)，ADP MMSE和WMS评分水平较麻醉前明显降低(P<0.01)，而观察组的升高或者降低幅度较对照组明显降低(P<0.01)。

见表3。

3 讨论
磷酸肌酸钠进入人体后是以磷酸肌酸的形式存在，是骨骼肌和心肌的重要能量储备，
是ATP能量再合成的主要能量来源，为心肌收缩提供能量[4]。

当心肌发生缺血缺氧时，细胞膜发生过氧化，基底膜缺失，导致细胞质膜破坏，促使溶血性磷酸甘油升高，同时老年患者机体功能的下降，对缺血缺氧的耐受性明显下降，而磷酸肌酸钠能够明显改善机体的能够代谢障碍，起到保护心脏功能的作用[5]。

本研究将磷酸肌酸钠应用于腹腔镜胆囊切除术老年患者中，发现观察组的T1和T2时点的心率和血压明显较对照组低，并且发现在T1时点心指数和每博量指数较T0时间点和对照组明显升高，体循环阻力指数和肺循环阻力指数较对照组明显降低，说明磷酸肌酸钠能够明显改善血流动力学和心脏功能，与文献报道结果[6]一致，即磷酸肌酸钠在一定程度上补偿患者由于手术创伤，缺氧等造成的ATP缺乏，并且改善能够代谢和葡萄糖的利用，对心脏功能具有明显的提高，改善心肌对缺氧的耐受。

其保护心脏功能可能与下列因素有关[3,7]：通过一致核苷酸分解酶对细胞内的胸腺核苷酸水平，对缺血性心肌具有保护作用，抑制缺血部位心肌的磷酸降解；稳定心肌纤维膜；对二磷酸腺苷诱导的血小板聚集抑制作用，从而改善缺血缺氧部位的微循环。

本组研究发现观察组的拔管时间、Steward评分、清醒时间和意识恢复时间明显短于或者低于对照组，说明磷酸肌酸钠具有明显神经系统的保护作用，与文献报道结果[8]一致，与磷酸肌酸钠能够提高线粒体的效率，通过钙调神经磷酸酶通路增加大脑细胞的皮质和网状结构激动系统，从而提高大脑的兴奋性，对脑和神经组织具有保护作用。

表3 2组麻醉前后MMP-9、ADP、MMSE和WMS评分比较
组别MMP-9(μg/L)麻醉前麻醉后ADP(ng/L)麻醉前麻醉后MMSE评分(分)麻醉前麻醉后WMS评分(分)麻醉前麻醉后观察组
286.31±46.37394.68±61.36∗9.49±1.368.14±1.39∗28.19±1.6726.86±2.15∗1 07.38±7.6196.65±5.78∗对照组
281.94±56.44463.85±61.38∗9.37±1.597.43±1.42∗28.46±1.2224.61±2.34∗1
08.15±6.2491.76±4.68∗t值0.4826.4250.4622.8811.0535.7090.6315.301P值0.6300.0000.6450.0050.2950.0000.5290.000
注：与治疗前比较，*P<0.01
本研究发现2组MMSE和WMS评分水平较麻醉前明显降低，而观察组较对照组降低幅度降低。

临床上评价术后认知功能障碍主要依靠神经心理学检测，常见的量表有MMSE和WMS，其中MMSE是一种筛选实验，具有操作简单，操作方便等优点，通过记忆力，计算力，理解力和行为能力的综合评估，在评估认知功能方面其特异性为82%，灵敏度为87%，尤其适合对老年术后患者的评估[9,10]；而WMS主要通过患者的长记忆，短记忆和瞬时记忆进行评估，并将其评分换算成记忆商，为受试者的记忆力。

故磷酸肌酸钠在全麻中使用，较对照组比较能够明显缓解手术对患者认知功能的损害，可能与磷酸肌酸钠能够维持细胞膜的完整性，减少过氧化物的损害，具有保护神经细胞膜的功能；并且可以在一定程度上补偿机体ATP的缺乏，提高脑组织对缺氧和缺血的抵抗力，从而达到改善认知功能[11]。

MMP-9是锌依赖性蛋白水解酶，其主要功能主要为降解和重构细胞外基质，在脑细胞膜的降解过程中具有重要作用，与术后认知功能障碍具有明显的关系。

有研究显示MMP-9与脑血管病密度具有密切联系，当MMP-9在正常脑组织表达较低，机体缺血缺氧引起炎症因子释放，神经细胞和内皮细胞合成MMP-9并分泌到细
胞外脂质[12]，同时由于炎症引起血脑屏障的通透性升高，导致MMP-9通过血脑屏障释放入血，成为评价脑组织损伤和神经功能损伤的重要指标[13]。

有报道MMP-9在老年全麻后患者的水平与术后发生认知功能障碍的发生率呈正相关[14]。

本研究可知磷酸肌酸钠能够缓解全麻引起的MMP-9浓度的升高，从而达到缓解
全麻对老年患者术后认知功能障碍。

ADP是一种蛋白激素，具有明显的抗炎和抗
氧化作用，对细胞，组织和器官具有保护作用[14]。

有研究显示ADP通过中枢神
经信号通路控制能量平衡和认知功能障碍，并有研究显示ADP血清水平与术后认
知功能障碍呈负相关，而上调ADP水平，能够明显改善患者的认知功能[15]。

本研究发现麻醉后2组MMP-9水平较麻醉前明显升高，ADP水平较麻醉前明显降低，而观察组的升高或者降低幅度较对照组明显降低，故认为磷酸肌酸钠改善术后认知功能障碍，其可能的机制与减少机体ADP分泌的抑制，通过抑制MMP-9的分泌，从而改善患者全麻术后认知功能障碍。

综上所述，磷酸肌酸钠对全凭静脉麻醉的老年患者具有明显改善血液动力学和缓解术后认知功能障碍，能够明显提高手术患者术后苏醒质量，缩短苏醒时间，促进术后意识恢复时间。

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