颅脑损伤致脑中心疝的诊疗体会

颅脑损伤致脑中心疝的诊疗体会
目的分析和探讨颅脑损伤后发生脑中心疝诊断及治疗，以利于提高重度颅脑损伤的治疗效果。

方法颅脑损伤发生脑中心疝的患者57例，进行病例回顾，并结合国内外文献资料，探讨外伤性脑中心疝的诊断及治疗。

结果所有患者都行去颅骨骨瓣减压术及内减压。

其中间脑期手术患者34例，生存31例，间脑期后手术患者23例，生存例18例。

对比两组生存率，存在统计学差异。

结论神经外科对脑中心疝的治疗要高度重视，加强急性期的监护，争取在脑中心疝的间脑期及时手术，挽救患者的生命及健康。

Abstract：Objective To analyze traumatic brain Center herniadiagnosis and treatment，improve the therapeutic effect of severe brain injury.Methods 57 patients suffering from traumatic brain injury Brain Center hernia，cases are under review，Access domestic and foreign literature data. To discuss the diagnosis and treatment of traumatic brain centers hernia. Results All patients were to go craniotomy. After surgery at diencephalon period in 34 cases of 31 cases of patients survive，After surgery at past-diencephalon-period 23 patients，18 cases of patients survive. Compared two groups of survival，there is a significant difference. Conclusion Treatment of brain center hernia Department of neurosurgery should attach great importance to strengthen the monitoring of acute period，for in the brain center hernia Diencephalons period timely operation，save the life and health of patients.
Key words：Traumatic brain injury；Brain centers hernia；Diencephalon period
对于颅脑损伤引发脑中心疝病情隐匿多变，易漏诊，处理不当则死残率较高。

外伤性脑中心疝的最常见的原因是双额叶脑挫裂伤，常合并有急性颅内血肿，受伤机制复杂，伤情较重。

现收集外伤性脑中心疝患者病例57例，进行总结，结合有关文献复习进行回顾性分析如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料男性患者39例，女性患者18例；年龄14～73岁，平均年龄（36±
2.8）岁。

其中高处坠落伤6例，车祸伤38例，钝器打击上5例，平地跌扑伤8例；手术57例，生存49例。

Plum等根据意识障碍、瞳孔大小及对光反应、呼吸状况、眼球活动、肢体运动体征等将脑中心疝分为4期，术前按Plum分期：间脑期34例，中脑-桥脑上部期13例，桥脑下部-延髓上部期6例，延髓期4例。

影像学表现：患者均行头颅CT检查确诊，根据患者病情变化及时复查CT。

动态CT检查显示双侧额叶脑挫裂伤灶范围扩大或水肿范围扩大，侧脑室额角受压，双侧侧脑室额角明显受压变形，并且夹角变钝大于120°，四叠体池环池、受压或消失。

患者头颅CT表现为弥漫性脑水肿的8例，额叶脑挫裂伤49例，其中合并脑内血肿的32例，合并硬膜下血肿的11例，合并蛛网膜下腔出血的
37例，合并枕骨骨折21例。

1.2方法手术治疗57例，双侧开颅根据减压需求在冠状切口与联合双侧标准外伤额颞瓣之间调整，单侧开颅行标准外伤额颞大骨瓣，术中根据患者颅内情况，给予清除颅内血肿及破碎脑组织，术后常规去颅骨骨瓣减压。

术后给予脱水降颅压、营养神经细胞、改善脑组织微循环、清除自由基、纠正低血容量状态，防治各系统的并发症，进行早期肠内外营养支持。

2结果
随访患者6～12个月，根据GOS（Glasgow Outcome Scale 格拉斯哥预后评分）评价治疗效果。

在患者瞳孔缩小时即脑中心疝间脑期复查头颅CT的患者手术34例，生存31例（生存率91.1%），死亡3例（死亡率8.8%），瞳孔开始增大后即脑中心疝后三期（包括中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓上部期、延髓期）复查头颅CT患者手术23例，生存18例（生存率78.3%），死亡5例（死亡率21.7%）。

应用SPSS16.0统计软件进行数据统计，计量资料以x±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，脑中心疝间脑期与两组间手术治疗效果进行比较，间脑期手术组生存率明显高于脑中心疝后三期手术组，差别有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论
在颅脑损伤后，当幕上一侧的颅内压增大，压迫同侧脑干形成小脑幕切迹疝。

当受伤部位位于双侧额叶、顶叶或脑组织呈弥漫性受累，则颅内压力会沿中轴线向下传递，脑中线结构受压，伤情严重形成脑中疝。

间脑、中脑、脑桥及延髓分别依次受累，出现相应的临床损伤症状：意识障碍、瞳孔大小变化、呼吸运动不良、眼球活动异常，Plum等据此将脑中心疝分为4期。

在对脑中心疝的治疗过程中，我们体会较深的是，在间脑期是对脑中心疝患者抢救的关键时期，在此期间脑干受压不显著，临床体征不显著，但脑中心疝已开始形成，此时若不及时减压处理，则预后无望。

结合本组病例的治疗经验，我们总结在脑中心疝的治疗中应掌握以下几点：①应重视颅脑损伤患者的治疗，对于弥漫性脑肿胀、双额叶及双顶叶脑挫裂伤的患者医疗条件允许应入住重症监护病房，目前观察患者病情变化，随时准备开台手术；②动态观察头颅CT变化，当出现水肿范围扩大或脑挫裂伤灶增大，侧脑室受压及三脑室受压变形或闭塞，侧脑室额角夹角变钝并大于120°，支持脑中心疝形成的诊断[1]。

③重点观察意识状态、瞳孔直径及外形的变化。

在颅脑损伤中对患者的病情观察，对瞳孔直径显著缩小的表现常常被忽视，间脑期的治疗是脑中心疝的关键期，而Honer’s综合征表现为双侧瞳孔显著缩小，恰恰是脑中心疝间脑期最具特征性的表现。

④强化利尿脱水药物的应用，可显著延长间脑期持续时间，为尽早开颅手术争取了宝贵的时间[2]。

在保守治疗期间，应注意脱水剂减量不能过早、过快，应依据CT表现和颅内压变化而决定。

⑤注意手术指征的选择，在本组患者的治疗中，我们观察到手术治疗效果以间脑期为最好，中脑-桥脑上部期次之，而后二期为最差，争取脑中心疝间脑期手术治疗。

⑥积极手术治疗，脑中心疝形成，可行外减压和内减压两种或合并应用。

手术可行额部冠状切口双侧开颅减压，避免由单侧减压形成大脑镰下疝的发生，最短时间内均
匀降低颅内压。

促进术后患者的脑康复[3]。

综上所述，对颅脑损伤的伤者，要密切观察意识及瞳孔的变化，强化脱水药物的应用，规范化的保守治疗，争取间脑期及时双侧开颅去颅骨骨瓣减压手术治疗，可降低患者的伤死率和伤残率。

参考文献：
[1]蒋海清，雷剑，王肇平等，CT测量脑中线结构移位预测急性脑疝的临床应用[J]中国临床医生，2007，35（1）：63-64.
[2]杨咏波，黄玉杰，游潮等，额叶挫裂伤致脑中心疝31例临床分析，[J]，华西医学，2007，22（4）706-707.
[3]夏咏本，李爱民，颜士卫，等双额大骨瓣开颅在外伤性急性颅高压中的运用，[J]，中华神经外科杂志，2011，27（7）：734-736.。