对于肛瘘影像评估你了解多少

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肛瘘是因肛腺感染引起。

诱发该病的因素诸多，与会阴部手术、直肠肛门损伤、肛周脓肿及肛门裂口反复感染均存在相关性。

临床症状主要表现为肛周肿痛、肛门皮肤瘙痒、局部反复多次排脓等，有时可在肛缘触及索条样硬结。

肛瘘为国内外肛肠领域的难治性疾病之一，患者疼痛感较大，严重影响生活质量。

复杂性肛瘘，顾名思义，感染情况较为复杂，存在两个以上内、外瘘口。

一般肛瘘发生时，会存在至少两个瘘管。

其中主要的瘘管整体上则是呈现出长且迂曲的表现。

主瘘管将会对30%以上的括约肌组织造成影响。

轻症者治愈难度不大，但是复杂性肛瘘不经过手术治疗无法痊愈。

中医古文献早有对肛瘘病名的记载，有“漏”和“瘘”两种记法。

“瘘”这个名词最早出现是在《山海经》中：“仓文赤尾，食者不痛，可为瘘。

”中医学对肛瘘病机的认识为：人体气血阴阳失衡，致内生湿热，湿热不化而下注于肛门，形成肛痈，肛痈破溃后，溃口不愈，日久故而成漏。

也可因肺脾两虚，日久成虚痨，损及肺肾，致使气湿热内生，久而穿透肠腑成瘘。

祖国医学对肛瘘的认识越来越全面，形成了系统且极具特色的中医肛肠病学理论体系和中医诊疗技术。

中医诊断肛瘘，根据其症状的不同常常将肛瘘的证型分为湿热下注型、正虚邪恋型。

单纯的中医药治疗无法根除病灶，在临床治疗中应根据患者证型的诊断，施加以不同的治疗措施支持。

西医术、肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘切开挂线引流术。

手术治疗肛瘘成功的关键有以下3点：1.准确定位肛瘘的内口并做到彻底清除，同时将感染的肛腺、肛腺导管彻底清除。

2.在不损害肛门正常生理功能的情况下，减少对肛门括约肌的损害。

3.引流充分的同时将主管和支管彻底清除。

除上述的诸多手术方法之外，国内外还有一些其他手术方式可用于治疗高位复杂肛瘘，如纤维蛋白胶、生物假体塞、干细胞移植术等。

尽管这些手段也显示了良好的治疗效果，但从复发率和安全性上考虑，它们能否成为有效的选择仍然需要更多的随机对照试验和循证医学证据。

肛瘘临床诊断常用的分型是Parks分型和Morris分型。

Parks分型主要是基于冠状位上主瘘管与肛管括约肌的关系及发病原因进行分型，更为常见、实用。

Parks提出的分类标准分为马蹄形、联合性、括约肌上、经括约肌上、括约肌间等。

对于肛瘘患者，尤其是复杂性较高的患者，需要进行细致的影像学检查，尽管这可能增加患者的费用，但所带来的效益是显而易见的。

肛瘘的诊断包括非影像学方法和影像学方法。

非影像学方法包括肛门视诊、肛门指诊、肛门镜、探针检查等。

肛门视诊能够直接观察到肛瘘外口，伴周边皮肤有炎性肉芽隆起，挤压外口时有分泌物流出，初步判断肛瘘的走向和复杂性。

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肛门指诊一般能够扪及质硬的索状物，顺之向上探查有时可在肛窦扪及内口。

指诊时应尽量扪及耻骨直肠肌，若内口在耻骨直肠肌以下，提示为低位肛瘘，否则为高位肛瘘。

若触及肛提肌上的直肠黏膜有硬结和肉芽组织时，则有肛管直肠瘘在直肠壁形成继发性内口的可能。

除此之外，肛门镜的检查则更为准确直观，通过镜检能够观察到内口齿状线处充血肿胀或肛隐窝红肿及突出的乳头。

但需要注意的是，如果肛周脓肿的情况较为严重，患者则由于不能耐受疼痛而无法接受这一检查。

探针检查是将探针从瘘外口伸入瘘管，食指伸入肛管，多数探针可在齿状线处的内口穿出。

对瘘管弯曲者，探针多不能顺利穿过，切忌用力过猛，使探针穿破瘘管壁，造成新的感染。

由于探针检查具有一定的痛苦，建议在麻醉条件下使用，故一般不作诊断用，只用于治疗。

其他如亚甲蓝标记、肛管压力测定、肛门肌电图等检查方法，较少使用。

临床上，既往诊断肛瘘的方式主要为直肠镜检及肛门指检。

但是考虑到大部分患者在发病时，肛周的疼痛程度较为明显，且进行肛门镜检查可能会增加患者的疼痛感受，而肛门指检又存在着检查不彻底的问题，引入一类无创且检查内容全面的检查方式成为临床探究的热点问题。

影像学检测手段中的MRI、B超、CT及X线，均能够对该病予以检测。

其中X线瘘管造影检查是自外口注入30%~40%碘油，照相可见瘘管分布，可在一定程度上显示隐性窦道，多用于高位肛痿及马蹄形肛瘘。

不过存在造影剂碘油填充难度大、瘘管显示率不高等不足，对肛提肌、括约肌等肛周解剖结构及相对位置方面显示不佳，目前已很少使用。

CT检查方式花费稍较上述方案高，同时CT检测的优势并不在于软组织处，在检测时可能导致肛提肌等结构无法被清晰显影，从而导致诊断准确度降低。

而且，女性的卵巢结构、男性睾丸及精囊等器官对X射线较敏感，肛瘘CT检查具有较大电离辐射危害。

超声检测方式对于该病检出率则呈现出比较高的水平，因为该类检测技术对液体病变灶的检出率处于较高水平。

因此，对于病情较轻的肛瘘应用这类检测方式即可。

但是对于复杂的肛瘘，应用这类方式则可能存在漏诊的情况。

MRI技术诊断的优势在于软组织分辨率高，故对于肛周病变的检出率能够处于比较高的水平。

同时这类技术开展应用时，对病灶的扫查方向是较为多元的，例如通过斜侧位、冠状位置进行多元化的扫查，则能够较为清楚地观察瘘管所在空间位置，斜轴位观察主、支瘘管的关系。

3.0T超导型高分辨率MRI检测方式在该病的检出率中处于较高水平，对肛周脓肿、肛瘘术前诊断准确率具有较高的价值，可判断肛瘘分型、分级情况等。

该类检测方式的优势是同样可观的，因为检测时的成像清晰度高，故医师不仅能够对原发病进行判断，还能够对患者继发性的肛门疾病予以诊断，最终为病情评估及术前肛瘘的诊断提供可行性支持。

该类技术在复杂性肛瘘的诊断中应用优势是较为可观的，因为其能够对病变组织进行薄层小范围的影像探查。

同时在不同空间位置下进行摄影，也能够充分地将瘘管所在位置、瘘管数量、瘘管内炎症变化的一般情况予以显影。

还可显示瘘管与盆底会阴部肌肉之间的关系，故在肛瘘疾病的诊断中极具优势，能为制定复杂性肛瘘手术方案提供更可靠的参考依据，以促进手术及预后效果的提升。

显而易见，MRI是肛瘘的最佳检查手段，其所包含的信息量、精准度及临床价值是其他任何影像学技术都无法与之媲美的。

但是临床上可以根据实际情况酌情选取适配检测方式，因为MRI检测方式花费高，部分患者可能出现难以承受检查价格的问题。

（李冠武上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医学影像科）
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