不同手术方式对胸腰椎骨折合并神经损伤疗效分析

不同手术方式对胸腰椎骨折合并神经损伤疗效分析
赵星毅; 王黎明; 沙卫平; 严飞; 宋锦程; 吴耀刚; 张珂伦
【期刊名称】《《北华大学学报（自然科学版）》》
【年(卷),期】2019(020)002
【总页数】4页(P225-228)
【关键词】胸腰椎爆裂性骨折; 神经损伤; 椎板间隙; 经皮椎弓根螺钉
【作者】赵星毅; 王黎明; 沙卫平; 严飞; 宋锦程; 吴耀刚; 张珂伦
【作者单位】苏州大学附属张家港医院江苏张家港 215600
【正文语种】中文
【中图分类】R687.3
胸腰椎骨折患者中多合并骨折碎块进入椎管内造成椎管狭窄，节段稳定性被破坏，且多合并脊髓神经受损 [1]，目前临床治疗以脊髓神经减压术、恢复并重建脊柱前中柱稳定性、缓解继发性神经损伤为主[2].后路全椎板或半椎板切除减压等传统后路开放手术存在腰背肌肉组织纤维化和坏死的风险[3].经皮椎弓根螺钉内固定系统可明显减轻露置钉点所需的肌肉牵拉、剥离程度[4].目前的相关研究[5]多关注术式的讨论，对矫形效果的随访观察时间较短.本研究主要探讨腰椎骨折合并神经损伤患者采取微创减压联合经皮椎弓根螺钉内固定术或开放手术治疗的疗效，比较患者围术期手术指标，并于术后进行为期16～18个月的随访，比较影像学参数、神经功能恢复和并发症发生情况，为临床治疗方案的选择提供参考.
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年6月—2016年12月苏州大学附属张家港医院收治的胸腰椎爆裂性
骨折患者72例.其中，男52例，女20例，患者年龄22～64岁，平均
(39.05±10.59)岁.根据手术方式分为微创组(微创小切口下开窗减压联合经皮椎弓
根螺钉内固定术)34例，开放组(后路椎板间隙开窗减压椎弓根钉棒系统内固定
术)38例.本研究经医院伦理委员会审议通过，患者均签署知情同意书.
入选标准：T12～L3胸腰椎单椎体爆裂性骨折；Denis脊柱“三柱理论”爆裂性
骨折A，B亚型；从骨折到开始手术时间间隔<14 d；椎管内狭窄伴不同程度神经损伤.
排除标准：心肺等重要器官功能不全者；病理性骨折或胸腰椎多阶断骨折者；合并严重骨质疏松的患者.
1.2 手术方法
微创组患者在X线透视下标记拟置钉的椎弓根中心点的体表投影.手术区常规消毒
铺巾后，在X线透视引导下克氏针标记拟置脊椎椎弓根钉进钉点，将穿刺针导入
椎体的椎弓根处，置钉部位的皮肤微创扩口，置入攻丝及微创椎弓根螺钉.伤椎棘
突后正中切口长4～5 cm，剥离皮肤及皮下组织，微创超小切口开窗.开放患者以
伤椎为中心作后正中切口，显露伤椎及相邻的两个椎板，上下相邻两椎体植入椎弓根螺钉，根据术前影像学显示的椎管狭窄程度及神经损伤较重侧，经椎板间隙开窗、椎管减压.
椎管减压和伤椎重建：伤椎椎板部分切除行扩大开窗，进行椎管探查、减压，安装预弯弧度的连接棒，适度撑开伤椎并固定，将突入椎管的骨折块复位，经椎体骨折处插入斜行刮匙，上下撬拨使伤椎复位，X线透视观察复位情况.完全复位后，将
同种异体松质骨颗粒与术中咬除的自体骨混合植入，重建伤椎.锁紧钉棒系统，冲
洗并放置引流，常规关闭切口.
1.3 观察指标
观察并记录微创组和开放组患者围术期指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量和自体血回输情况、同种异体骨植入量、术后引流量、术前和术后7 d视觉模
拟评分法(VAS)评分.记录术前、术后7 d、术后6个月、末次随访时的影像学指标：伤椎椎管通畅率(α)，术前CT序列骨质椎椎管最狭窄处的正中矢状径(Y)，相同CT 序列上位(X)和下位(Z)正常椎管的正中矢状径，计算α=2Y/(X+Z)×100%.同时测
量伤椎前缘高度百分比和矢状面Cobb角，记录术前和末次随访时的ASIA神经功能分级情况以及术后切口感染、脑脊液漏、内固定器断裂、松动等并发症情况.
1.4 统计学分析
应用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量和计数资料分别以均值±标准差和百分率表示，分别行t检验和χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义.
2 结果
2.1 基本临床资料
微创组与开放组患者性别构成、年龄、伤椎体分布、Denis脊柱爆裂性骨折、随访时间、骨折原因构成、ASIA神经功能分级之间差异无统计学意义(P>0.05).见表1.
2.2 围术期评价指标
微创组与开放组手术均顺利完成，手术时间和同种异体骨植入量在两组间差异无统计学意义(P>0.05)；微创组住院时间明显短于开放组，术中出血量、术中自体血
回输率、术后引流量明显少于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05).术前VAS评分在两组间差异无统计学意义(P>0.05)，术后7 d两组患者VAS评分较术前均明
显下降，且微创组患者VAS评分明显低于开放组，差异具有统计学意义(P<0.01).见表2.
2.3 影像学指标
两组患者术后7 d、术后6个月、末次随访时的椎管通畅率、伤椎前缘高度、矢状面Cobb角度均较术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；但各时间点椎管通畅率、伤椎前缘高度、矢状面Cobb角度在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05).见表3.
表1 微创组与开放组患者基本临床资料Tab.1 Basic clinical data between minimally invasive group and open group组别n性别(男)年龄/岁伤椎体分布Denis脊柱爆裂性骨折T12L1L2L3A型B型微创组
3424(70.59)39.57±11.204(11.76)16(47.06)9(26.47)5(14.71)20(58.82)14(41.18)开放组
3828(73.68)38.24±13.065(13.16)17(44.74)10(26.31)6(15.79)23(60.53)15(39.4 7)χ2或t1.1820.2100.5710.764P0.0940.4630.2970.187组别nt(随访)/月骨折原因ASIA神经功能分级高处坠落车祸伤砸伤A级B级C级D级微创组
3416.95±1.3016(47.06)13(38.24)5(14.70)2(5.88)5(14.71)9(26.47)18(52.94)开放组
3817.28±1.1318(47.37)14(36.84)6(15.79)2(5.26)6(15.79)11(28.95)19(50.00)χ2或t0.9580.5930.885P0.1150.2700.161
表2 微创组与开放组患者围术期评价指标Tab.2 Perioperative evaluation indexes between minimally invasive group and open group组别nt(手
术)/mint(住院)/dV(术中出血量)/mL术中自体血回输n(η/%)微创组
34164.98±29.359.59±1.61360.79±148.148(23.53)开放组
38160.62±32.9311.62±2.38515.97±235.4819(50.00)χ2或
t1.5817.34628.96725.449P0.0720.0270.0000.000组别n同种异体骨植入量
/gV(术后引流量)/mLVAS评分术前术后7d微创组
344.20±1.3898.85±25.827.65±0.803.67±1.15∗开放组
384.35±1.62269.30±68.307.89±0.945.02±1.33∗t0.69857.3610.81510.552P0. 2240.0000.1930.003
注：与术前比较，*：P<0.01
表3 微创组与开放组患者影像学指标
Tab.3 Imaging findings between minimally invasive group and open group 组别时间η(椎管通畅率)/%η(伤椎前缘高度)/%矢状面Cobb角度/(°)微创组(n=34)术前55.03±12.6955.35±13.6219.33±6.22术后7
d87.59±4.1497.64±3.532.62±1.24术后6个月
89.10±5.3296.43±3.813.58±1.30末次随访时
93.76±3.4794.92±3.166.96±3.41开放组(n=38)术前
55.26±11.5456.92±10.2220.51±6.40术后7
d87.26±4.9397.87±5.481.93±0.85术后6个月
89.25±4.7096.37±3.492.83±1.59末次随访时
92.83±4.2594.76±3.515.62±4.15
2.4 两组患者术后神经功能恢复情况
末次随访时，微创组34例患者中ASIA神经功能未升级2例(5.88%)，恢复Ⅰ级25例(73.53%)，恢复Ⅱ级7例(20.59%).开放组38例患中未升级3例(7.89%)，恢复Ⅰ级29例(76.32%)，恢复Ⅱ级6例(15.79%).神经功能恢复水平在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05).
2.5 术后并发症
微创组与开放组患者手术切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染，无神经功能损伤程度加重、脑脊液漏、内固定器断裂、松动等并发症发生.
3 讨论
目前临床将严重狭窄定义为骨折碎块进入椎管内超出矢状径的50%以上，并常伴
不同程度的神经损伤 [6].亦有研究者将骨折碎块进入椎管内超出矢状径2/3以上的定义为严重狭窄[7].本研究选取的72例伴神经损伤的胸腰椎骨折患者中椎管通畅
率为55%左右，证实了骨折碎块占椎管矢状径50%以上为严重狭窄的评定标准，是椎管减压的适应证.临床对于严重椎管狭窄的骨折在手术方案上存在较大争议，
经后路手术是目前临床治疗胸腰椎爆裂性骨折最常见的术式，能够为减压、椎板切除提供理想的术中视野，疗效已得到广泛认可[8]，但该术式对后柱骨结构的切除
破坏了脊柱的整体稳定性，增加了远期内固定稳定性丧失的发生风险[9].有研究[10]采用经后路椎体次全切钛网植入内固定术，但治疗费用高且融合节段较长.本
研究中开放组在后路椎板间隙开窗减压术基础上联合椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折合并神经损伤患者，取得了较好的疗效.
本研究中微创组患者采取单侧切口入路，未安装横联器，分析该术式与安装横联器的开放术式对脊柱结构长期稳定性具有重要意义.研究结果显示：术后中长期随访中，微创组与开放组患者椎管通畅率、伤椎前缘高度、矢状面Cobb角度之间无
明显差异，提示两种术式的矫形效果趋于一致，且均未出现因内固定器高负载引发断裂、松动等并发症.其原因可能为微创组使用单侧椎间板间隙开窗方式，可较好
地维持骨性结构的完整性，有效提升后柱对扭转力的承担能力[11].本研究比较微
创组与开放组患者围术期指标显示：微创组住院时间明显短于开放组，术中出血量、术中自体血回输率、术后引流量明显低于开放组，而手术时间和同种异体骨植入量在微创组和开放组之间无明显差异.与开放组相比，微创组患者的术中出血量和自
体血回输率以及术后引流量均明显降低，有利于术后身体机能的恢复和维持正常的营养代谢，还能够有效减轻患者的肝肾负担.微创组患者术后VAS评分明显低于开放组，说明微创术式可最大限度地控制手术对机体的创伤，有效减轻了患者的术后疼痛感，缓解患者心理负担，提升治疗的依从性，促进疾病康复.
【相关文献】
[1] 王兴斌，王洪伟，陈语，等.创伤性胸腰椎骨折的临床特点分析[J].局解手术学杂志，2017，
26(2)：110-114.
[2] 闫廷飞，孙晨曦，杨勇，等.胸腰椎骨折的治疗进展[J].创伤科杂志，2017，19(8)：631-634.
[3] O H Taemin，Scheer Justin K，Fakurnejad Shayan，et al.Minimally invasive spinal surgery for the treatment of traumatic thoracolumbar burst fractures[J].Journal of Clinical Neuroscience：Official Journal of the Neurosu- rgical Society of Australasia，2015，22(1)：42-47.
[4] 曾红生，陈子华，陈建威，等.经伤椎椎弓根螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折：远期效果及生物力学分析[J].中国组织工程研究，2016，20(4)：571-576.
[5] 谢炜星，王刚，万超，等.短节段伤椎置钉椎弓根螺钉固定治疗 Magerl A 型胸腰椎骨折的效果[J].广东医学，2016，37(16)：2448-2451.
[6] Pellise Ferran，Barastegui David，Hernandez-Fernandez，et al.Viability and long-term survival of short-segment posterior fixation in thoracolumbar burst fractures[J].The Spine Journal：Official Journal of the North American Spine Society，2015，15(8)：1796-1803. [7] 田中，邓忠良.经皮穿刺与传统开放椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的 Meta 分析[J].重庆医学，2015，44(6)：810-812.
[8] 肖斌，李健，蔡厚洪，等.经后路单侧伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床应用[J].重庆医学，2016，45(22)：3049-3051，3054.
[9] Schroeder Gregory D，Vaccaro Alexander R，Kepler Chr- istopher K，et al.Establishing the injury severity of tho- racolumbar trauma[J].Spine，2015，40(8)：E 498-E503.
[10] Gandhoke Gurpreet S，Tempel Zachary J，Bonfield Christopher M，et al.Technical nuances of the minimally invasive extreme lateral approach to treat thoracolumbar burst fractures[J].European Spine Journal：Official Publication of the European Spine Society，the European Spinal Deformity Society，and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2015，24(Suppl.3)：S353-S360.
[11] 曹贵君，孟纯阳，张卫红，等.经椎弓根钉内固定治疗合并后方韧带复合体损伤胸腰椎骨折早
期疗效观察[J].中华创伤杂志，2015，31(4)：307-311.。