术前CT 配合术中C 臂引导经皮肾穿刺碎石取石586 例分析

术前CT 配合术中C 臂引导经皮肾穿刺碎石取石586 例分析【中图分类号】R 6 1 【文献标识码】B 【文章编号】1 00 7 -8 2 31（20 11）0 9- 1 33 3 -0 2
我院自2006年以来，采用术前CT平扫+三维重建，结合术中C臂点射定位，精确确定穿刺
肾盏及穿刺路径，顺利扩张经皮肾通道，采用标准通道行第三代碎石清石系统碎石取石，治
疗上尿路结石586例，取得良好的效果，现报告如下。

1临床资料
1.1一般资料
2006年5月-2010年3月，利用术中C臂引导配合术前CT定位，成功穿刺扩张行上尿路结
石PCNl术586例。

其中男性392例，女性194例，肾结石512例，输尿管上段结石74例，
其中铸形结石121例，孤立肾盏结石26例，无积水结石96例，阴性结石12例。

1
1.2操作方法
常规腰硬联合麻醉或气管插管全麻后，取膀胱截石位，会阴消毒铺巾，膀胱镜下插入6F输
尿管支架管，留置尿管后固定输尿管支架，用无菌手套保护输尿管支架末端，重新取俯卧位，胸下、腰下垫枕，调整手术床，使腰部适度紧张，画出十一、十二肋骨体表投影，画出结石
所在部位体表投影，根据术前CT和IVP确定和测量在皮肤的穿刺点和肾脏穿刺点在背部皮肤投影线（纵轴）、穿刺角度、深度。

在体表划线。

术中用弯钳和钢针在C臂遥控下点照确定
肾盏穿刺点、穿刺线的背部皮肤投影线（撗或斜行），纵轴与斜行投影线交界点既是皮肤穿
刺点和肾脏穿刺点在背部皮肤投影点，在体表定位引导下无X线监视下从皮肤穿刺点沿己测
定的穿刺角度、深度向肾脏穿刺点穿刺。

X线透视穿刺针到位置，拔除针芯，可见液体滴出，放入金属导丝，用筋膜扩张器扩张至F24通道即可。

通道建立成功后，采取经皮肾镜EMS碎石。

将结石粉碎后负压吸出。

1.3结果
共建立通道586例，其中521例在1次点射定位好各标记部位后，1针穿刺成功，平均穿刺
针数1.52针，术中平均X光透视时间3～12s，平均定位时间花费6 min，建立经皮肾镜通道
的时间1 2 mi n，从开始定位到成功建立经皮肾镜通道平均为20min。

1期结石取净率86.7%，II期结石取净率94.6%，未取净结石配合术后体外冲击波碎石及中药排石。

行多通道取石5
例。

术中出血量20-150ml，平均出血量（56.2±12）ml，因出血较多改二期手术者2例，无一例穿刺及建立通道失败，无一例因明显出血需术中输血。

1例因术后持续性血尿，行肾动脉
介入造影+超选择性栓塞后治愈，3例术后出现感染性休克，考虑为泌尿道感染未完全控制即
行手术治疗，术中行人工肾盂积水所致，行系统抗感染治疗后治愈。

未见肾周血肿、肾盂撕裂、动静脉瘘等并发症，未见肝、脾、结肠、胸膜等邻近器官损伤。

术后3-6天拔除肾造瘘管，平均留置肾造瘘管天数（4.2±0.8）天。

双J管留置1-3月后门诊拔除。

2讨论
经皮肾镜碎石取石术因为其创伤小，疗效好，术后恢复快，已广泛应用于临床，其手术的难
点在于如何确定穿刺路径，穿刺深度，快速安全建立穿刺通道。

穿刺通道的建立是经皮肾镜
手术的关键。

目前，主要的穿刺引导方式为X光引导及B超引导，因为B超引导要求操作者
有较好的超声知识，且术中不能探查结石残余情况，可能因偏僻肾盏不易发现而导致结石残留。

目前仍有多数医院使用C臂X光机引导穿刺，其具有更为直观的影像学表现，具有定位
准确、成像清晰、能监视术中残余结石的优点。

目前C臂引导下穿刺的主要方法是C臂机垂
直透视，在患侧背部标志结石投影位置，选择好穿刺后，对着患者背部结石标志方向进针，
在透视下不停地调整进针的角度及深度，达到满意为止。

如此需要术者及患者在X光下较长
时间的暴露。

CT三维重建可准确了解结石数量、大小及其所在部位，对经皮肾镜取石术穿刺定位具有指
导意义。

我们通过术前俯卧位CT平扫+三维重建，腰部垫高尽可能模拟经皮肾镜手术体位，
以确保手术时结石的体表投影位置无变化，及穿刺前应仔细阅读、测量CT片、IVP片和KUB
平片的相关数据，根据结石大小、位置、肾积水情况和肾脏与毗邻脏器解剖关系预先确定穿
刺肾盏、皮肤穿剌点的体表皮肤投影线（纵轴），穿刺角度、深度。

术中通过C臂结合体表
皮肤投影线找到穿刺肾盏、皮肤穿剌点在体表皮肤点。

能在术中操作中重建解剖原型，通过
小技巧减少偏移，确保了成功率。

而且穿刺过程中无需持续X光监视，采用穿刺前后点片即可，使经皮肾穿刺变得简单方便。

穿刺只是经皮肾手术的第一步，穿刺成功后，留置导丝，点片确认导丝为安全导丝后进行逐
步扩张，注意扩张过程的角度及深度，扩张过程宁浅勿深，由于有术前CT定位的深度及角
度指引，扩张的精确性更高，更安全可靠。

扩张完成后，如不能完全确认是否扩张到位，可
在保留导丝的情况下，用输尿管镜进行探查，多能找到正确的通道，在输尿管镜指引下将外
鞘置入通道中。

取石通道的大小对取石的速度有较大的影响，文献多报道采用16F微通道配合输尿管镜取石，结石需粉碎成较小的体积，靠水压冲出结石，而我们采用24F的标准通道，配合第三碎石清
石系统，粉碎结石同时通过负压吸引将结石吸出，手碎石取石时间进一步减少，且因为手术
过程基本保持负压状态，较少引起感染扩散的情况，即使对于感染性结石也能一期碎石取石。

因为采用负压吸引超声碎石，因此对于较小的碎石能够不残留，增加了清石的成功率。

虽然
标准通道通道直径扩大，但因为是逐步挤压扩张，并不对肾脏的血管引起更多的损伤， PCN
和MPCN对肾脏功能的影响和肾皮质的损伤都很小。

MPCN在减少孤立肾肾皮质的损伤方面
较PCN并无明显优势。

出血同微通道比较无临床统计学意义，但手术取石的速度明显增加。

因此，我们认为，在X光引导下的经皮肾穿刺碎石取石，配合CT的影像学资料定位，可以
增加穿刺的精确性，提高1针穿刺成功率，取石通道扩张到标准通道，配合第三代超声弹道
碎石清石系统，可以提高碎石取石的速度及清石率，提高患者的满意度，值得临床推广应用。

参考文献
[1] 杨增士，洪景范，叶宁，等．B超引导微创经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗肾结石[J]．临床
泌尿外科杂志，2006，10：791—792．
[2] 薛蔚，张进，王元天，等. CT定位下经皮肾穿刺造瘘术[J].临床泌尿外科杂志，2003，8（28）：498-499.。