血浆置换联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床应用

血浆置换联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床应用
目的探讨血浆置换联合血液灌流（PE/HP）治疗百草枯中毒的疗效。

方法系统回顾2011年5月～2012年8月本院急救中心收治的22例百草枯中毒患者资料，在综合性内科治疗的基础上加用血浆置换（plasma exchange，PE）及血液灌流（Hemoperfusion，HP）。

观察治疗前后临床症状、生化指标的变化。

结果22例百草枯中毒患者经PE联合HP治疗后，临床症状显著减轻，总有效率为77.3%。

結论PE/HP是抢救百草枯中毒患者的有效措施之一，治疗效果良好，应尽早使用。

标签：血浆置换；血液灌注；百草枯；中毒
百草枯（PQ）又名“克芜踪”，因其良好的除草效果在我国农村广泛应用，导致百草枯中毒时有发生，由于目前尚无特效治疗方法，其死亡率居高不下，为探索百草枯中毒的有效治疗方法，降低死亡率，本中心在皖北地区率先开展血浆置换（PE）联合血液灌流（HP）用于百草枯中毒患者的抢救，治愈率与常规治疗相比较，明显提高，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集2011年5月～2012年8月本院急救中心收治的口服百草枯中毒患者22例，男4例，女18例，年龄20～64岁，平均48.6岁。

口服量为20%的百草枯原液5～200mL，平均62.50mL，其中<10mL者6例，10～50mL者12例，51～100mL者2例，200mL者2例，口服至就诊时间为0.5～48.0h，15例在中毒后就诊于当地医院，经常规洗胃等对症处理后转入本院，7例在中毒后即入本院，均给予洗胃、导泻、利尿等内科综合治疗。

1.2临床表现
22例患者中出现口腔溃疡8例，消化道出血12例，急性肾功能衰竭6例，多系统器官功能衰竭（MSOF）4例，均伴有程度不同的恶心、呕吐、胸闷、咽痛、腹痛等症状。

1.3治疗方法
1.3.1常规治疗（1）尽早洗胃、解毒、导泻：可最大限度地排出胃肠道内残留的百草枯，改善患者预后，洗胃时操作应轻柔，以防止造成胃损伤[1]。

洗胃时加用15%漂白土溶液，使百草枯遇土失去活性、降低毒性。

（2）利尿：补液利尿可促进百草枯从尿中排出。

（3）使用竞争剂：口服心得安可竞争性抑制肺组织的百草枯受体，降低其对肺组织的损害。

（4）氧自由基清除剂的应用：维生素C、维生素E及还原型谷胱甘肽可清除体内过多的氧自由基。

（5）应用免疫抑制
剂预防肺纤维化。

（6）谨慎吸氧，氧疗可加速氧自由基形成。

（7）对症支持治疗：应用保护胃黏膜、肝、肾及营养心肌药物，保持水、电解质平衡。

1.3.2联合治疗在内科综合治疗的基础上，先用血液灌流，采用珠海健帆JF-800A血液灌流机及雪净YTS-160型灌流器，血液灌流时间为2～3h，灌流速度为100～200mL/min，过程中采用肝素体内及体外联合抗凝；术后用鱼精蛋白中和肝素，血浆置换采用美国Haemonetics MCS及LN9000-220E型血浆分离机分离百草枯中毒患者的血浆，置换液选用与患者同型新鲜冷冻血浆，置换量首选2000mL，不足时用人血清蛋白、平衡液等补充，置换速度控制在30～40mL/min。

1.4观察指标
本组所有患者均入住重症监护病房，行心电、血压、血氧饱和度监测，密切注意呼吸及肺部啰音变化情况，住院期间及时复查血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析及心肌酶等，如果出现血氧饱和度异常或呼吸异常，应随时进行血气分析，定期复查胸部CT了解肺部有无纤维化等改变。

1.5效果评价
治愈：中毒患者临床症状体征消失，胸部CT正常，血氧饱和度正常，血生化指标正常；好转：患者无明显临床症状，有轻微呼吸系统症状，胸部CT显示有肺间质改变，血生化指标基本正常；无效：患者肺部严重纤维化、死亡。

总有效率=（痊愈+好转）／总例数×100%。

2结果
本组患者中治愈11例，好转6例，死亡5例。

其中治愈的11例患者中6 h内接受血液净化8例，其余3例为中毒6～24h进行血液净化治疗，口服百草枯约20～50mL；5例死亡患者中，2例口服百草枯200mL，余3例在服毒24h后由外院转入本院，并发呼吸衰竭死亡，总有效率为77.3%。

3讨论
百草枯（PQ）为联吡啶类除草剂，口服中毒成人估计致死量为20%水溶液5～15mL或30～40mg/kg[2]。

治疗无特效药物，病死率极高，据文献报道病死率高达50%～95%[3-4]，甚至85%～95%[5]。

中毒后可对人体多系统、器官造成损害[6]，因此，如何迅速、有效地降低血液中百草枯浓度，避免其对组织、器官进一步损害，是抢救成功的关键。

本院采用血浆置换（PE）联合血液灌流（HP）可迅速、有效地清除血液中的百草枯，且在服毒后24h内进行，效果最好。

血浆置换（PE）是将患者的血液引出体外，分离患者血浆和细胞成分，弃去血浆而将血细胞及其它保留成分与置换液一起输回体内，具有快速、广泛地清
除体内毒物及调节免疫的功能，使用PE疗法，本组患者死亡率明显降低，但也存在一些不良反应，常见的有发热、低钙血症、血浆蛋白变态反应等[7]，故治疗过程中应密切观察患者病情变化，及时采取补钙、抗过敏等措施。

血液灌流（HP）具有吸附容量大、速度快、生物相容性好、具有相对特异性的特点，能有效吸附血液中的中分子毒物等，百草枯为中分子物质，中毒后采用HP可快速、有效地达到解除和减少血液中百草枯的目的，对毒物的清除率是血液透析的5～7倍，但是HP目前尚不能清除毒物作用于机体所产生的临床效应。

血液净化治疗虽然可使血中百草枯浓度迅速下降，但是蓄积于体内组织器官中的百草枯可再次释放入血，导致血液中百草枯浓度再次升高并且重新分布[8]，因此抢救百草枯中毒患者，特别是服毒量大者，往往要多次行血液净化治疗。

本文在综合治疗基础上应用血浆置换联合血液灌流对22例百草枯中毒患者的治疗，虽然有效率较高，但有报道认为只有处于临界水平（3mg/L）以下时进行血液净化才可能有效，如果超出临界水平，无论何时进行血液净化疗法，无论采用何种血液净化方式，均不能改变患者的预后[9]。

因此，积极、早期行血浆置换联合血液灌流治疗百草枯中毒，有利于缩短病程，提高生存率，是抢救百草枯中毒的一种行之有效的方法。

[參考文献]
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[9] 钟显飞，谢志华，董建华，等.血液灌流治疗重度急性百草枯中毒的临床研究[J].西部医学，2011，23（11）：2341-2342.。