补充医疗服务合同模板

甲方（医疗机构）：___________
地址：___________
联系电话：___________
法定代表人：___________
统一社会信用代码：___________
乙方（患者）：___________
身份证号码：___________
联系电话：___________
住址：___________
经甲、乙双方友好协商，就乙方身体健康需求，甲方同意提供医疗服务，乙方同意接受并支付相应费用，自愿签订本合同，共同遵守以下约定：
一、服务内容：
1.1 甲方负责为乙方提供医疗服务，具体内容包括但不限于诊疗、检查、治疗、护理等。

1.2 甲方将根据乙方的病情制定诊疗方案，并在乙方充分知情同意的情况下实施。

1.3 乙方应按照甲方医生的建议进行治疗，并遵守医疗服务的相关规定。

二、服务费用：
2.1 乙方应按照甲方制定的收费标准支付医疗服务费用，费用明细详见附表。

2.2 乙方在接受医疗服务后应当及时结清相关费用，如因乙方个人原因导致费用未支付，甲方有权催告乙方支付，并保留向乙方追偿的权利。

2.3 如乙方需要延长住院时间或需要进行额外治疗，应当支付相应的费用。

三、服务标准：
3.1 甲方应保证提供的医疗服务符合相关法律法规的规定，保证医疗质量。

3.2 乙方在接受医疗服务过程中应当遵守医院规章制度，配合医护人员的工作，保持诊疗秩序。

3.3 甲方应当保护乙方的个人隐私，不得泄露乙方的个人信息。

4.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，至双方协商一致终止或医疗服务完成。

若一方违约，违约方应向对方支付违约金。

4.2 若因本合同产生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，应向有管辖权的法院提起诉讼。

五、其他约定：
5.1 本合同未尽事宜，双方可另行协商补充或修改，补充协议与本合同具有同等效力。

5.2 本合同正本壹式贰份，双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：___________ 乙方（盖章）：___________
签约日期：___________
附表：医疗服务费用清单
序号项目名称单价数量金额
1 诊疗费 __ __ __
2 检查费 __ __ __
3 治疗费 __ __ __
4 护理费 __ __ __
以上为《补充医疗服务合同》的具体内容，甲、乙双方签字盖章后生效。

愿双方携手共同维护乙方的健康，共同促进医疗事业的发展。